S3 Leitlinie Nierenzellkarzinom 2015

Zusammenfassung

Autor: |Veröffentlicht am 27. September 2016|Aktualisiert am 06. April 2017

 Information zu dieser Leitlinie

Einführung

Epidemiologie

Modifizierbare Risikofaktoren von Nierenzelltumoren

  Evidenzbasiertes Statement
2++ Rauchen, Übergewicht und erhöhter Blutdruck erhöhen das Risiko, an einem Nierenzellkarzinom zu erkranken.

Literatur: [4-1 3]
Starker Konsens

  Evidenzbasiertes Statement
2+ Die adäquate Einstellung des Blutdrucks kann das Erkrankungsrisiko für Nierenzellkarzinome senken.

Literatur: [14-21]
Konsens

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

Terminale Niereninsuffizienz/erworbene zystische Nierendegeneration

  Evidenzbasiertes Statement
2- Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Nierenzellkarzinomen.

Literatur: [2-5]
Starker Konsens

Hereditäre Tumorsyndrome mit erhöhtem Risiko für das Auftreten von Nierenzellkarzinomen

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Patienten, bei denen der klinische Verdacht auf ein hereditäres Nierenzellkarzinom besteht, sollen auf die Möglichkeit einer genetischen Beratung hingewiesen werden.


Starker Konsens



Diagnostik, Prognosemarker und -scores, Modelle

Diagnostik

Bildgebung

  Evidenzbasiertes Statement
A
1+
Für die präoperative Diagnostik soll zum lokalen Staging und zur Resektionsplanung des primären Nierenzellkarzinoms eine Computertomographie nativ von Leberkuppe bis Symphyse sowie mit früharterieller (Nieren bis Beckeneingang) und venöser Phase von Leberkuppe bis Symphyse nach einheitlichen Standards durchgeführt werden.

Literatur: [37-39]
Starker Konsens

  Evidenzbasiertes Statement

B

1+

Patienten mit Verdacht auf Nierenzellkarzinom und Venen- oder Cavabeteiligung sollten mit der MRT untersucht werden. Diese sollte nach einheitlichen Standards durchgeführt werden.

Literatur: [40-42]
Starker Konsens

Biopsie

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Die Biopsie einer unklaren Raumforderung der Niere sollte nur erfolgen, wenn dies die Therapiewahl beeinflussen könnte.


Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Eine Biopsie soll vor ablativer Therapie durchgeführt werden.


Starker Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Zystische Raumforderungen sollten nicht biopsiert werden.


Starker Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Wenn bislang keine histopathologische Sicherung eines Nierenzellkarzinoms und des Subtyps vorliegt, soll eine Biopsie aus dem Primarius oder einer Metastase vor systemischer Therapie erfolgen.


Starker Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Bei metastasierter Erkrankung kann vor geplanter zytoreduktiver Nephrektomie eine Biopsie durchgeführt werden.


Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Die Biopsie soll als Stanzzylinderbiopsie erfolgen. Es sollten mindestens 2 Biopsien unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle entnommen werden.


Starker Konsens

Pathologie

  Konsensbasierte Empfehlung
EK

Der histologische Typ des Nierenzellkarzinoms soll nach der aktuellen WHO-Klassifikation bestimmt werden.
Zusätzliche in der Vancouver-Klassifikation der Nierenzellkarzinome der Internationalen Gesellschaft für Urologische Pathologie (ISUP) empfohlene Tumortypen sollen diagnostiziert werden.


Dies betrifft insbesondere folgende neue Kategorien epithelialer Tumoren:

• Tubulozystisches Nierenzellkarzinom,
• Nierenzellkarzinom assoziiert mit einer erworbenen zystischen Nierenerkrankung,
• Klarzelliges papilläres Nierenzellkarzinom,
• Translokations-assoziierte Nierenzellkarzinome,
• Nierenzellkarzinome assoziiert mit einer hereditären Leiomyomatose.

Starker Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Die aktuellen Empfehlungen der TNM-Klassifikation sollen angewendet werden. Der Tumorgrad soll bei klarzelligen und papillären Nierenzellkarzinomen nach WHO-ISUP-Grading angegeben werden. Zusätzlich sollte der prozentuale Anteil von Tu-mornekrosen angegeben werden.


Starker Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Chromophobe Nierenzellkarzinome sollten nicht graduiert werden.


Starker Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Das papilläre Nierenzellkarzinom sollte in zwei Untergruppen eingeteilt werden (Typ 1 und Typ 2).


Starker Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK Eine sarkomatoide und/oder rhabdoide Differenzierung des Nierenzellkarzinoms soll falls vorhanden angegeben werden.


Starker Konsens

Umfelddiagnostik

  Konsensbasierte Empfehlung
EK

Bei asymptomatischen Patienten mit malignen Tumoren über 3 cm sollte ein Thorax-CT durchgeführt werden.

Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK

Bei klinischem Anhalt für ossäre Metastasen soll eine Bildgebung durchgeführt werden. Dabei soll der Ganzkörper-CT (Low-Dose) oder der –MRT der Vorzug vor der Skelettszintigraphie gegeben werden.


Konsens

  Konsensbasierte Empfehlung
EK

Bei Patienten mit Nierenzellkarzinom und Verdacht auf zerebrale Metastasen soll eine kontrastmittelverstärkte Schädel-MRT durchgeführt werden.

Konsens

Prognosemarker und -scores

  Konsensbasierte Empfehlung
EK

Performance Status, das Auftreten von Metastasen in Abhängigkeit vom Zeitpunkt und vom Ort, Symptome, hämatologische Parameter (Hb-Wert, Anzahl der Thrombozyten, Neutrophilen), LDH sind klinische prognostische Faktoren.

Konsens

  Evidenzbasiertes Statement
2++

Es existieren für verschiedene Zeitpunkte des Krankheits- und Therapieverlaufs beim Nierenzellkarzinom validierte multifaktorielle Modelle, die in ihrer Aussagegenauigkeit präziser sind als einzelne Tumorcharakteristika.

Literatur [75-117]

Starker Konsens


  Konsensbasierte Empfehlung
EK

Bei der Beratung von Patienten mit Nierenzellkarzinom können multifaktorielle Modelle zur Prognoseabschätzung Verwendung finden. Die beschriebene bzw. validierte Präzision eines Modells ist hierbei jedoch zu beachten.

Starker Konsens


Molekulare Prognosemarker

4.20 Konsensbasiertes Statement
EK


Für den Einsatz von molekularen Markern zur Prognosebewertung liegt keine ausreichende Evidenz vor.
Starker Konsens



Aktive Überwachung und Fokale Therapie

Aktive Überwachung (Active Surveillance)

5.1 Konsensbasiertes Statement
EK Es gibt weder objektive Kriterien zur Selektion adäquater patienten noch eine einheitliche Definition zur Überwachung


Konsens

5.2 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

0

Level of Evidence
3

Bei Patienten mit hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung kann der kleine Nierentumor überwacht werden.

Leitlinienadaptation: [134]

Literatur: [135]

5.3 Konsensbasiertes Statement
EK

Vor aktiver Überwachung soll eine Biopsie erfolgen


Konsens

Ablative Verfahren

5.4 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

0

Level of Evidence
2

Kryoablation und Radiofrequenzablation können patienten mit kleinen Nierentumoren und hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung angeboten werden.


Literatur: [143-145]

starker Konsens

5.5 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
2

Vor Einsatz ablativer verfahren soll eine perkutane Nierentumorbiopsie erfolgen


Literatur: [143, 146]

Konsens



Operative Verfahren

Offene oder laparoskopische/robotergestützte Operation bei Teil-/Totalnephrektomie

6.1 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
4

 Zur Kuration soll beim lokalisierten Nierenzellkarzinom eine chirurgische Resektion erfolgen.

Literatur: Leitlinie Nierenzellkarzinom - Literaturverzeichnis#149

Starker Konsens

6.2 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
3

Zwischen der offenen und der laparoskopischen Nephrektomie wurde kein Unterschied im Gesamt- und tumorspezifischen Überleben gezeigt. Die Datenlage für die retroperitoneoskopische und die roboterassistierte Nephrektomie ist diesbezüglich nicht ausreichend.

Literatur: [150, 151]

Konsens

6.3 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
3

Bei laparoskopischer Nephrektomie sind der intraoperative Blutverlust geringer und der stationäre Aufenthalt kürzer als bei offener Operation.

Literatur: [150, 152, 153]

Konsens

6.4 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
4

Die offene Nierenteilresektion stellt den Standard bei der organerhaltenden Operation dar.

Literatur: [154-162]

Konsens

6.5 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

0

Level of Evidence
4

 Bei ausreichender Erfahrung kann dieser Eingriff auch minimalinvasiv erfolgen.

Literatur: [154-162]

Konsens

Einsatz von Warm- oder Kaltischämie

6.6 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
3

 Bei der Nierenteilresektion sollte die Ischämiedauer so kurz wie möglich gehalten werden

Literatur: [170-183]

Starker Konsens

Adjuvante Lymphadenektomie

6.7 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1+

Eine systematische oder extendierte Lymphadenektomie bei der operativen Therapie des Nierenzellkarzinoms soll bei unauffälliger Bildgebung und unauffälligem intraoperativen Befund nicht erfolgen.

Literatur: [208]

Starker Konsens

6.8 Konsensbasierte Empfehlung

EK

Bei Patienten mit vergrößerten lymphknoten kann zum lokalen Staging und zur lokalen Kontrolle eine Lymphadenektomie erfolgen.

Konsens

Adrenalektomie

6.9 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
3

Eine Adrenalektomie soll bei unauffälliger Bildgebung und unauffälligem intraoperativen Befund nicht erfolgen.

Literatur: [209]

Starker Konsens

Bedeutung der R1-Befunde

6.10 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
3

 Bei der Nierentumorentfernung soll eine R0-Resektion erfolgen.

Literatur: [157, 210-214]

Starker Konsens

6.11 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
3

Eine signifikante Beeinflussung des tumorspezifischen Überlebens durch das Vorliegen von R1-Befunden bei makroskopisch tumorfreiem Resektionsgrund ist nicht nachgewiesen.

Literatur: [157, 210, 212, 214-216]

Konsens

6.12 Evidenzbasiertes Statement
Level of Evidence

3

Patienten mit einem R1-Befund haben ein erhöhtes Risiko für ein Lokalrezidiv

Literatur: [211, 213, 214, 217]

Konsens

6.13 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B
Level of Evidence

3

Bei Nachweis eines R1-Befundes in der endgültigen histopathologischen Untersuchung sollte eine systematische Überwachung und keine Nachoperation erfolgen.

Literatur: [210, 214, 215, 218-220]

Konsens

6.14 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1+

Eine systematische oder extendierte Lymphadenektomie bei der operativen Therapie des Nierenzellkarzinoms soll bei unauffälliger Bildgebung und unauffälligem intraoperativen Befund nicht erfolgen.

Literatur: [208]

Starker Konsens

6.15 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
3

Auf eine Schnellschnittuntersuchung kann bei makroskopisch unauffälligem Tumorbett verzichtet werden. 

Literatur: [210, 221-226]

Konsens

Organerhaltende Operation

6.15 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
3

 Lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T1 sollen nierenerhaltend operiert werden.

Literatur: [144, 164]

Konsens

6.16 Evidenzbasierte Empfehlung

Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
3

Lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T2 sollten nierenerhatend operiert werden.

Literatur: [144, 164]

Konsens

6.17 Evidenzbasierte Empfehlung

Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence

3

Ist eine nierenerhaltende Operation nicht möglich, sollte eine Nephrektomie minimal-invasiv durchgeführt werden.

Literatur: [144, 164]

Konsens



Systemmtherapie

Chemotherapie des metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms

7.1 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1++

 Beim metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom soll eine palliative Chemotherapie nicht durchgeführt werden.

Literatur: [281, 283]

Starker Konsens

Immuntherapie des metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms

7.2 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
2++

Beim metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom soll eine alleinige Zytokintherapie basierend auf subkutanem IL-2 und/oder IFN nicht durchgeführt werden.

Literatur: [285, 288]

Starker Konsens

Chemoimmuntherapie des klarzelligen Nierenzellkarzinoms

7.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1++

 Beim metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinom soll eine Chemo-Immun-Therapie nicht durchgeführt werden.

Literatur: [303]

Starker Konsens

Zielgerichtete Therapie des fortgeschrittenen und/oder metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms

Erstlinientherapie

7.4 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A
Level of Evidence
1++

Bei Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem klarzelligen Nierenzellkarzinom und niedrigem oder intermediärem Risiko sollen in der Erstlinientherapie Sunitinib, Pazopanib oder Bevacizumab + INF verwendet werden.

Literatur: [285, 287, 302]

Konsens

7.5 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A Level of Evidence
1+

Bei Patienten mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem klarzelligen Nierenzellkarzinom und ungünstigem Risikoprofil soll in der Erstlinientherapie Temsirolimus verwendet werden.

Literatur: [286]

Konsens


Zweitlinientherapie

7.6 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1+

 In der Zweitlinientherapie nach Sunitinib oder Zytokinen soll Axitinib verwendet werden. Für Axitinib nach Bevacizumab, Pazopanib oder Temsirolimus liegen keine ausreichenden Daten vor.

Literatur: [320]

Konsens

7.7 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

O

Level of Evidence
1+

 In der Zweitlinientherapie nach Zytokinen können Sorafenib oder Pazopanib als Alternative zu Axitinib eingesetzt werden.

Literatur: [321, 322]

Konsens

7.8 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

O

Level of Evidence
2

 Nach Versagen von mindestens einem VEGF-Inhibitor soll Everolimus eingesetzt werden.

Literatur: [323]

Konsens

7.9 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

O

Level of Evidence
2

 Nach Versagen eines mTOR-Inhibitors kann die Folgetherapie mittels eines Tyrosinkinase-Inhibitors (TKI) erfolgen.

Literatur: [324]

Konsens

Therapie bei terminaler Niereninsuffizienz

7.10 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

O

Level of Evidence
4

 Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und/oder Hämodialyse kann eine Systemtherapie basierend auf TKI und mTOR-Inhibitoren durchgeführt werden.

Literatur: [334, 337]

Konsens

Sequenztherapie des klarzelligen Nierenzellkarzinoms

7.11 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
1++

 Eine sequentielle therapie sollte nach versagen oder Unverträglichkeit einer vorangegangenen Therapie angestrebt werden. Eine spezifische Sequenz von Substanzen kann nicht empfohlen werden.

Literatur: [324, 325, 338]

Konsens

Kombinationstherapie des klarzelligen Nierenzellkarzinoms

7.12 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
2+

 Eine Kombinationstherapie mit zwei zielgerichteten Therapien soll derzeit nur innerhalb von klinischen Studien durchgeführt werden.

Literatur: [339-344]

starker Konsens

Beginn, Dauer und Wechsel der systemischen Therapie beim metastasierten Nierenzellkarzinom

7.13 Konsensbasierte Empfehlung
EK

Die Auswahl der systemischen Therapie sollte individuell anhand der zu erwartenden Effektivität, des Toxizitätsspektrums und der Komorbidität des Patienten erfolgen

Konsens

7.14 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Bei tumorbedingter Symptomatik oder schlechter Prognose soll die Behandlung zeitnah beginnen


Konsens

7.15 Konsensbasierte Empfehlung


EK

Bei asymptomatischen Patienten mit günstiger oder intermediärer Prognose sollte die zielgerichtete Therapie erst bei nachgewiesenem Progress und fehlender lokaler Therapieoption eingeleitet werden.

Starker Konsens

7.16 Konsensbasierte Empfehlung
EK

Die Therapie sollte bis zum Progress oder Intoleranz bei adäquater supportiver Therapie erfolgen

Konsens

7.17 Konsensbasierte Empfehlung
EK

Ein Wechsel der laufenden Therapie sollte erst nach dokumentiertem deutlichen Progress bei fehlender lokaler Therapiemöglichkeit oder nicht tolerablen nebenwirkungen erfolgen.


Konsens

7.18 Konsensbasierte Empfehlung
EK

 Unter einer laufenden Therapie sollte eine Schnittbildgebung alle 6 bis 12 Wochen durchgeführt werden.


Starker  Konsens



Therapie lokaler Metastasen

Allgemeines Vorgehen

8.1. Konsensbasierte Empfehlung
EK

Beim Auftreten von Metastasen sollte das weiter Vorgehen interdisziplinär diskutiert werden. Starker Konsens

8.2. Evidenzbasierte Empfehlung

Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence

1 ++

3


Bei synchron metastasierten Patienten mit einem guten Performance Status (ECOG 0-1) sollte der Primärtumor operativ entfernt werden.


für Zytokin-basierte Studien, Literatur [300, 301, 356]

für Target-basierte Studien, Literatur [357, 358]

Konsens

Stellenwert lokaler Therapien in Abhängigkeit von Zeitpunkt und Lokalisation der Metastasierung

8.3. Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
3

Bei metachroner Metastasierung sollten solitäre Befunde lokal therapiert werden. Bei kurativer Intention und kompletter Resektabilität sollte unabhängig vom Organsystem eine Operation erwogen werden. Zu Hirnmetastasen siehe auch Empfehlung 8.12. und 8.13.

Literatur für operatives Vorgehen: [365-367]

Literatur für Radiotherapie: [69, 368-374]

Konsens

8.4. Sondervotum von DEGRO und BVDST
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
3

Bei metachroner Metastasierung sollten solitäre befunde lokal therapiert werden.erden.

Literatur für operatives Vorgehen:  [365-367]

Literatur für Radiotherapie: [69, 368-374]

Konsens

Lungenmetastasen

8.8. Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
3

 Resektable Lungenmetastasen sollten wegen der häufigen lypmphogenen Metastasierung mit einer systematischen Lymphknotenresektion reseziert werden.

Literatur: [377, 378]

Konsens

8.9. Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
3

 Die Lungenmetastasenresektion sollte offen erfolgen mit der Möglichkeit der Lungenpalpation

Literatur: [379, 381]

Konsens

8.10. Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

O

Level of Evidence
3

 Nur bei kleinen, singulären, günstig gelegenen Lungenmetastasen oder zu diagnostischen Zwecken kann die VATS erfolgen.

Literatur: [382]

Konsens

8.11. Konsensbasierte Empfehlung
EK  Eine sekundäre Resektion von Lungenmetastasen nach zielgerichteter Systemtherapie kann erfolgen, wenn dann eine R0-Resektion zu erwarten ist.

Konsens

Hirnmetastasen

8.12 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
3

 Bei Patienten mit Nierenzellkarzinom und intrakranieller Oligometastasierung soll die Indikation für eine stereotaktische Strahlentherapie geprüft werden.

Literatur: [413]

Starker Konsens

8.13 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

AB

Level of Evidence
3

Bei Patienten mit limitierter Hirnmetastasierung und günstigem Risikoprofil (keine progressive extrakranielle Tumoraktivität) soll eine Radiochirurgie/stereotaktische Radiotherapie ohne anschließende Ganzhirnbestrahlung durchgeführt werden.

Die Ganzhirnbestrahlung sollte erst als Salvage-Therapie bei Auftreten multipler Hirnmetastasen angewendet werden.

Die Vor- und Nachteile einer WBRT sollen individuell mit dem Patienten besprochen werden.

Literatur: [414, 415]

Starker Konsens

Stellenwert der perioperativen Systemtherapie bei Metastasenchirurgie

8.14 Konsensbasiertes Statement
EK

Zur perioperativen Systemtherapie im Zusammenhang mit einer geplanten Metastasenresektion gibt es keine Daten aus prospektiv randomisierten Studien. 

Starker Konsens



Neoadjuvante und adjuvante Therapie

Neoadjuvante Therapie

9.1 Konsensbasierte Empfehlung
EK  In der nicht-metastasierten Situation soll vor Primärtumorresektion keine neoadjuvante Therapie durchgeführt werden.

Starker Konsens

9.2 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
2+

Der Effekt einer neoadjuvanten Therapie auf die Volumenreduktion des Primärtumors oder eines Cavathrombus ist klinisch nicht relevant. 

Literatur: [456-460]: LoE 3

Literatur: [461]: LoE 2+

Literatur: [362-364, 462. 463]: LoE 2-

Konsens

9.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
2+

 Eine neoadjuvante Therapie soll nur im Rahmen von Studien durchgeführt werden.

Literatur: [464-467]

starker Konsens

Adjuvante Therapie

9.4 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1++

 Eine adjuvante Immuntherapie oder Vakzinierungstherapie soll nicht durchgeführt werden.

Literatur: [471-480]

Konsens

9.5 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
4

 Eine adjuvante Therapie mit Target-Therapie (Multikinase-Inhibitoren, mTOR-Inhibitoren) soll nur in Studien durchgeführt werden.

Literatur: [464-466, 480]

Starker Konsens



Palliative Lokaltherapie

Palliative Radiotherapie

10.1 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
2

 Bei Patrienten mit Nierenzellkarzinom und Hirn/Knochenmetastasen, spinaler Kompression und anderen symptomatischen Metastasen soll die Indikation für eine palliative Strahlentherapiegeprüft werden.

Knochenmetastasen und spinale Kompression - Leitlinienadaptation: [69], Literatur: [144, 164]

Multiple Hirnmetastasen - Leitlinienadaptation [69], Literatur: [488-490]

Starker Konsens

10.2 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
4

 Wenn es ausschliesslich um die Behandlung von lokalen Beschwerden geht, sollte eine palliative Radiotherapie (abhängig von der Ausbreitung/dem Ausmaß der Metastasierung und dem Allgemeinzustand des PAtienten) durchgeführt werden.

Leitlinienadaptation [69],

Literatur: Level 2: B [394, 400, 491-497]

Konsens

10.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
4

Bei einer palliativen Bestrahlung von Patienten mit begrenzter Prognose sollten Kurzzeitkonzepte (z.B. 1x8 Gy oder 5x4 Gy) angewendet werden.  Ist hingegen von einem längeren Überleben (> 6 Monate) auszugehen, sollte ien Betsrahlungsschema mit höherer Intensität und/oder Dosierung verwendet werden (z.B. 10 x 3 Gy)

Leitlinienadaptation: [69]

Literatur: [489]

Konsens

Knochenmetastasen

10.4 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
4

 Dei Frakturrisiko oder instabiler Fraktur sollte eine stabilisierende Chirurgie vor einer Radiotherapie erwogen werden.

Leitlinienadaptation: [69, 402]

Starker Konsens

Spinale Kompression

10.5 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
2

 Bei Patienten mit einer relativ günstigen Prognose und einer Myelonkompression infolge einer begrenzten Wirbelkörpermetastasierung (z.B. maximal 3 Wirbel, nicht spezifisch für das Nierenzellkarzinom) sollte einer chirurgischen Dekompression mit anschliessender Radiotherapie (10x3 Gy) gegenüber einer alleinigen radiotherapie der Vorzug gegeben werden.

Leitlinienadaptation: [69]

Literatur: [402, 408, 487]

Starker Konsens

Multiple Hirnmetastasen

10.6 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
2

Bei Patienten mit Nierenzellkarzinomen und multiplen (>4) Hirnmetastasen und mäßigem bis gutem Karnofsky-Index wird eine Bestrahlung des gesamten Gehirns empfohlen.

Leitlinienadaptation: [69] 

Starker Konsens

10.7 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
3

Es gibt Hinweise, dass bei Patienten mit >4 Hirnmetastasen und einem Karnofsky-Index von mindestens 60-70% durch die Ganzhirnbestrahlung weniger metastasentypische Beschwerden auftreten.

Leitlinienadaptation: [69]

Literatur: [461, 421, 503]

Konsens

10.8 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
2

 Das mediane Überleben von unbehandelten Patienten mit Hirnmetastasen beträgt einen Monat und nach Ganzhirnbestrahlung 3-6 Monate

Leitlinienadaptation:  

Literatur: [144, 164] Konsens



Supportive Maßnahmen und komplementäre Therapie

Supportive Maßnahmen

Häufige Probleme in der supportiven Betreuung von Patienten mit Nierenzellkarzinom

11.1 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
1++

 Zur palliativen Therapie von ossären metastasen stehen neben der medikamentösen analgetischen Therapie die lokale Radiotherapie und/oder eine chirurgische Intervention zur Verfügung

Leitlinienadaptation: [510]

Literatur: [509]

Starker Konsens

11.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
1-

 Zur vermeidung von skelletalen Komplikationen bei ossären metastasen sollten Bisphosphonate oder der monoklonale Antikörper Denusomab in Kombination mit Calcium und Vitamin D3 eingesetzt werden.

Leitlinienadaptation [510, 511]

Literatur: [508, 512-516]

Starker Konsens

11.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
3+

 Zur Prävention von Kieferosteonekrosen soll eine zahnärztliche Untersuchung und evtl. zahnärztliche Sanierung sowie eine Unterweisung in Mundhygiene vor beginn der medikamentösen Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab erfolgen.

Leitlinienadaptation: [511]

Literatur: [513, 514]

Starker Konsens

Prophylaktische/supportive Behandlung häufiger unerwünschter therapiebedingter Wirkungen

11.4. Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1++

 Zur reduzierung des fatigue-Syndroms bei Krebspatienten soll ein sich an der individuellen belastungsfähigkeit orientierendes Ausdauertraining im Rahmen der Bewegungstherapie durchgeführt werden.

Leitlinienadaptation: [530]

Literatur: [531-547]

Konsens

Empfehlungen zur Palliativversorgung und zur Behandlung am Lebensende von Patienten mit Nierenzellkarzinom

11.5 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Nierenzellkarzinompatienten sollen Zugang zu Informationen über Hospiz- und Palliativangebote erhalten.

Konsens

11.6 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Der palliativmedizinische Behandlungsbedarf sollte bei Nierenzellkarzinompatienten im fortgeschrittenen oder metastasierten Tumorstadium wiederholt ermittelt werden.

Konsens

11.7 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Nierenzellkarzinompatienten im fortgeschrittenen oder metastasierten Tumorstadium sollen bedarfsorientiert palliativmedizinisch mitbetreut werden.

Konsens

11.8 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen sollen in der Sterbephase beendet werden.

Starker Konsens

11.9 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Die Behandlung am Lebensende soll sich an körperlichen Symptomen und psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnissen und Problemstellungen der Nierenzellkarzinompatienten sowie ihrer nahestehenden Bezugspersonen orientieren.

Starker Konsens

Komplementäre Therapie

11.10 Konsensbasierte Empfehlung
EK

Patienten sollten nach ihrer Nutzung von komplementären und alternativen Therapien befragt werden.  Konsens

11.11 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Patienten, die komplementäre Verfahren einsetzen, sollen auf mögliche Risiken und Interaktionen hingewiesen werden.

Konsens



Rehabilitation und Nachsorge

Rehabilitation nach Akuttherapie

12.1 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Allen Patienten soll nach lokaler Therapie eines Nierenzellkarzinoms eine fachspezifische Rehabilitation in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB) oder Anschlußrehabilitation (ARH, AR) angeboten werden.

Konsens

12.2 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Bei fortbestehenden Beschwerden sollen die Patienten über weitere Rehabilitationsmaßnahmen aufgeklärt werden.

Konsens

12.3 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Auch Patienten mit systemischer Erkrankung können von der fachspezifischen Rehabilitation profitieren.

Mehrheitliche Zustimmung

12.4 Konsensbasiertes Statement
EK  Die Rehabilitation sollte entsprechend der Komorbidität der Patienten multidisziplinär und mit Hilfe multimodaler Therapiekonzepte erfolgen.

Konsens

12.5 Konsensbasierte Empfehlung
EK  'Patienten mit Nierenzellkarzinom soll im Zuge einer Rehabilitationsmaßnahme eine psychoonkologische Betreuung zur Unters'tützung der Krankheitsverarbeitung sowie eine sozialmediinische Beratung angeboten werden

Konsens

12.6 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T1 sollen nierenerhaltend operiert werden.

Konsens

Nachsorge nach Lokaltherapie des Primärtumors im nicht fernmetastasierten Stadium

12.7 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Die Nachsorge nach Primärtumortherapie im nicht fernmetastasierten Stadium soll risikoadaptiert erfolgen

Konsens

12.8 Konsensbasiertes Statement
EK Neben der pT- und der pN-Kategorie sowie dem Grading definieren Art der Therapie (Reektion vs. ablative Techniken) und R-Status die Zuordnung in verschiedene Risikogruppen hinsichtlich der Nachsorge.

Starker Konsens

12.9 Konsensbasierte Empfehlung
EK

 Zur risikoadaptierten Nachsorge von Patienten nach Lokaltherapie des nicht-fernmetastasierten Nierenzellkarzinoms sollten angeboten werden:

Klinische Untersuchung

  • Bestimmung von Laborparametern
  • CT/MRT Abdomen und Becken unter Einbeziehung des Knochenfensters
  • Sonografie

Starker Konsens

12.10 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Das PET-CT, Schädel-CT und -MRT, konventioneller Rö-Thorax sowie dei Skelettszintigrafie haben in der Routine-Nachsorge von symptomatischen Patienten keinen Stellenwert.

Konsens



Psychoonkologische Aspekte

13.1 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Patienten und ihre Zugehörigen sollen im gesamten Krankheits- und Behandlungsverlauf bedarfsorientiert Zugang zu adäquaten Informationen und aufklärenden Gesprächen haben.

Konsens

13.2 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Das niederschwellige Angebot einer psychosozialen Beratung, Begleitung und behandlung sollte allen Betroffenen und ihren Zugehörigen in jeder Phase der Erkrankung, auch langfristig, zur Verfügung stehen.

Konsens

13.3 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Während des gesamten Krankheitsverlaufes sollte das psychosoziale Befinden der Patienten regelmäßig erfasst werden.

Mehrheitliche Zustimmung