S3 Leitlinie Nierenzellkarzinom 2015

Kapitel 5: Aktive Überwachung und Fokale Therapie

Autor: Redaktion|Veröffentlicht am 21. September 2016|Aktualisiert am 06. April 2017

5.1 Aktive Überwachung (Active Surveillance)

5.1.1 Konsensbasiertes Statement
EK Es gibt weder objektive Kriterien zur Selektion adäquater Patienten noch eine einheitliche Definition zur Überwachung
Konsens
5.1.2 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad 0
Level of Evidence 3
Bei Patienten mit hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung kann der kleine Nierentumor überwacht werden.
Leitlinienadaptation: [134]
Literatur: [135]
5.1.3 Konsensbasiertes Statement
EK Vor aktiver Überwachung soll eine Biopsie erfolgen
Konsens

Hintergrund

Aktive Überwachung ist eine therapeutische Strategie für Patienten mit einem kleinen Nierentumor (< 4 cm), die eine operativ-ablative Therapie ablehnen oder für diese nicht in Frage kommen. Eine therapeutische Intervention kann sich beispielsweise bei Patientenwunsch anschließen (dann in kurativer Absicht) oder bei Größenzunahme des Tumors, um tumorbedingte Symptome oder/und Komplikationen zu vermeiden. Zur aktiven Überwachung kleiner Nierentumoren liegen keine prospektiv randomisier-ten Studiendaten vor. Eine Reihe retrospektiver Studien bzw. Metaanalysen sehen die aktive Überwachung als mögliche und sichere Option für ausgewählte Patienten an [135-139]. Die zu dieser Bewertung führenden Studienergebnisse sind unten ausgeführt bzw. in den Evidenztabellen genannt. Zu den Selektionskriterien gehören neben dem Patientenwunsch vor allem ein erhöhtes Lebensalter, eine verkürzte Lebenserwar-tung oder auch eine hohe Komorbidität. Insgesamt lässt sich allerdings festhalten, dass es weder objektive Kriterien zur Selektion adäquater Patienten noch eine einheitliche Definition zur aktiven Überwachung an sich gibt.

Trennung der Begriffe „aktive Überwachung“ und „watchful waiting“

Analog zum Prostatakarzinom werden beim Nierenzellkarzinom die Begriffe „aktive Überwachung“ und „watchful waiting“ verwendet, ohne dass für das Nierenzellkarzinom eine vergleichbare Definitionslage existiert.

Bekanntermaßen stellt die aktive Überwachung beim Prostatakarzinom ein kurativ in-tendiertes Vorgehen dar, welches nach histologischer Sicherung auf den Parametern PSA-Wert, Gleason-Score, Anzahl tumorpositiver Biopsien und Tumoranteil in den posi-tiven Biopsien basiert. Bei primärer Eignung für eine aktive Überwachung werden im Verlauf vor allem PSA-Wert und Gleason-Score (in Folgebiopsien) zur Bewertung der Tumordynamik herangezogen. Im Falle einer Tumorprogression (gemessen an den o. g. Parametern) oder/und einer Meinungsänderung seitens des Patienten stehen mit der radikalen Prostatektomie und den verschiedenen Bestrahlungs¬techniken potentiell kurative Therapieformen zur Verfügung. Die Datenlage für dieses Konzept ist für eine Anwendung ausreichend gut und daher in der aktuellen Prostatakarzinom-S3-Leitlinie berücksichtigt. Beim watchful waiting des Prostatakarzi¬noms handelt es sich demge-genüber um eine palliative Therapieform, die vor allem symptomorientiert ist und deren Kriterien zu Diagnostik und Therapie individualisiert betrachtet werden müssen.

Beim Nierenzellkarzinom ist die Ausgangslage für eine aktive Überwachung bzw. ein watchful waiting bereits deutlich anders. Die histologische Sicherung einer renalen Raumforderung unterbleibt mitunter, so dass auch renale Raumforderungen benigner Art nach o. g. Konzeption betrachtet werden. Ein Tumormarker für die Verlaufs-kontrolle des Nierenzellkarzinoms existiert nicht. Die initiale Biopsie-falls denn tat-sächlich vorgenommen-erlaubt neben der Aussage zur Dignität und zum histo-logischen Subtyp auch eine Aussage zum Differenzierungsgrad (G1-3 oder G1-4). Ab-gesehen davon, dass mindestens 10 % aller Biopsien mangels Gewebequalität keine Aussagen zu den genannten Parametern erlauben, ist das Konzept der Re-Biopsie beim Nierenzellkarzinom gar nicht etabliert. Damit fehlen dem Therapeuten des Nierenzell-karzinoms zwei wichtige Parameter (Histologie und Tumormarker). Abgesehen von den Parametern der initialen Biopsie wird die primäre Eignung des Patienten mit einer rena-len Raumforderung für das Konzept einer aktiven Über¬wachung in erster Linie an der Tumorgröße (in der Regel bis 4 cm) festgemacht. Ebenso wird die Tumoraktivität des histologisch gesicherten Nierenzellkarzinoms über die Zeit vor allem anhand des Wachstumsverhaltens (überprüft durch bildgebende Verfahren) sowie anhand einer veränderten Kontrastmittelaufnahme bewertet. Sollte hier eine Tumoraktivität nachge-wiesen werden und/oder sich die Meinung des Patienten geändert haben, würden mit den verschiedenen operativen Verfahren auch potentiell kurative Therapieformen zur Verfügung stehen. Die Datenlage zum Konzept der aktiven Überwachung beim Nierenzellkarzinom wird im vorliegenden Kapitel dargestellt.

Folgt man dem Grundgedanken des watchful waiting, so wäre beim histologisch gesi-cherten Nierenzellkarzinom lediglich ein symptomorientiertes Vorgehen die Zielset-zung. Diese Strategie würde eine individualisierte Diagnostik und Therapie beinhalten. Die Datenlage zu diesem Konzept ist allerdings dürftig.

Definition „kleiner Nierentumor“ (Small Renal Mass, SRM)

Der im Durchmesser ≤ 4 cm messende Nierentumor wird als kleiner Nierentumor und in der angloamerikanischen Fachliteratur als „small renal mass“ (SRM) bezeichnet. Die-ser Grenzwert entspricht auch dem Übergang von einem T1a- zu einem T1b-Stadium nach der TNM-Klassifikation. Gleichwohl haben einige der nachfolgend genannten Publikationen auch andere Grenzwerte (wie z. B. 3 cm) eingeführt.

Aufgrund der Zunahme der abdominellen Schnittbilddiagnostik werden häufiger kleine Nierentumoren als Zufallsbefunde diagnostiziert. Trotz radiologischer Maligni-tätskriterien sind 20-30 % davon benigne Tumore, ca. 60 % indolente (langsam wachsende) und 20 % aggressive Karzinome mit höherem Metastasierungspotential [140]. In einer Reviewarbeit aus 18 Studien mit 880 Patienten, die sich einer aktiven Überwa-chung unterzogen, kam es bei 18 Patienten (2 %) zu einer metachronen Metastasie-rung. Hierbei war die Wachstumsrate der metastasierten Nierentumoren deutlich höher als bei den nicht metastasierten Nierentumoren 0,8 ± 0,7 vs. 0,3 ± 0,4 cm/Jahr, p < 0,001 [135]. Insgesamt hatten 23 % der SRM keine Wachstumstendenz und blieben ohne Metastasierung.

In einer anderen Arbeit untersuchten Thompson und Mitarbeiter die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung in Relation zum Tumordurchmesser [141]. Insgesamt konnte bei 162/2.691 Patienten (6,2 %) mit einem Nierenzellkarzinom eine Metastasierung bei Primärdiagnose nachgewiesen werden. Allerdings zeigte nur 1/781 Patienten (0,13 %) mit einem Tumor < 3 cm eine Metastasierung. Für jeden zusätzlichen Zentimeter Tumordurchmesser stieg das Risiko für eine Metastasierung zum Zeitpunkt der Diagnose um 25 % (Odds ratio 1,25; p < 0,001). Bei einer medianen Nachbeobachtung von 2,8 Jahren entwickelten 171/2.367 Patienten (7,2 %) eine Metastase. Wiederum zeigte lediglich 1/720 Patienten (0,14 %) mit einem Tumordurchmesser < 3 cm einen derarti-gen Verlauf. Für jeden zusätzlichen Zentimeter Tumordurchmesser stieg das Risiko für eine spätere Metastasierung um 24 % (Hazard Ratio 1,24; p < 0,001) [141].

Tumorgröße und Wachstumsrate sind daher Beurteilungsparameter für das aggressive Potential von kleinen Nierentumoren, sofern der histologische Nachweis eines Karzi-noms erbracht worden ist. Da aber gutartige Nierentumore (z. B. Onkozytome) auch re-levante Größenveränderungen zeigen können, scheint die Wachstumsrate allein nicht ausreichend verlässlich zu sein [142].

Diese biologische Heterogenität sollte bei der Auswahl der zur Verfügung stehenden therapeutischen Optionen berücksichtigt werden. Ein im Verlauf schnell wachsender Tumor würde beispielsweise eher einer chirurgischen Therapie zugeführt als den al-ternativ zur Verfügung stehenden Methoden.  

Konzept der aktiven Überwachung in Studien

Die aktive Überwachung stellt eine Option zur Therapie des lokal begrenzten Niere-zellkarzinoms dar und sollte mit allen Patienten thematisiert werden. Für Patienten mit begrenzter Lebenserwartung und/oder relevanter Komorbidität, für die eine therapeutische Intervention zu risikoreich wäre, ist die aktive Überwachung nach aktueller Datenlage ein vertretbares Konzept [134]. Dies wird im folgenden Abschnitt erläutert. Patienten, die Kandidaten für eine aktive Überwachung oder eine kurative Therapie wären, sollten allerdings über das geringe Risiko einer Tumorprogression, das Fehlen ei-ner kurativen Salvagetherapie bei Auftreten von Metastasen, den Verlust der Option einer organerhaltenden Tumortherapie und die Limitationen der aktuellen Datenlage im Hinblick auf eine aktive Überwachung informiert werden. Größere Tumoren (> 3 bis 4 cm) und Tumoren mit aggressivem biologischen Verhalten (z. B. infiltrierendes Wachstum) tragen ein zusätzliches Risiko und sollten möglichst aktiv behandelt werden [134].

Im Folgenden werden Arbeiten, die sich mit dem natürlichen Verlauf kleiner Tumoren beschäftigten und aus denen sich das Verständnis für eine aktive Überwachung entwickelt hat, kurz zusammengefasst (Kriterium: Arbeiten, die sich mit Active Surveillance beschäftigt haben - eine subjektive Komponente mag dabei sein).

In einer Metaanalyse von Chawla und Mitarbeitern wurden alle Arbeiten seit 1966, die unbehandelte Nierentumoren beinhalten, untersucht. Zusätzlich wurden 49 eigene Pa-tienten mit 61 renalen Raumforderungen und einer minimalen Nachbeobachtungszeit von einem Jahr betrachtet [136]. Analysierte Kriterien waren Wachstumsrate, Nachbeobachtungszeit, histologische Ergebnisse und Metastasierung. Es wurden 10 Serien aus 9 Institutionen gefunden. Die mittlere Patientenzahl lag bei 25 (Spannweite 6-40 Patienten) mit einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 30 Monaten (Spannweite 25 bis 39 Monate). Insgesamt wurden 286 renale Raumforderungen identifiziert, von denen 131 (46 %) biopsiert wurden. Bei 120/131 Biopsien (92 %) ergab sich der Nachweis eines Nierenzellkarzinoms, die übrigen Biopsien zeigten benignes Gewebe. Von den 286 renalen Raumforderungen wurden 234 in die Metaanalyse eingeschlossen. Die übrigen renalen Raumforderungen konnten aufgrund fehlender Daten für die Wachstumsrate in der Originalpublikation nicht berücksichtigt werden. Die mediane Tumorgröße lag bei 2,48 cm (Spannweite 1,73 bis 4,08 cm). Die mediane Wachstums-rate betrug 0,28 cm/Jahr (Spannweite 0,09 bis 0,86 cm pro Jahr). Das mediane Wachstum der Nierenzellkarzinome wurde mit 0,35 cm pro Jahr (Spannweite 0,42 bis 1,6 cm pro Jahr) berechnet. Die initiale Tumorgröße konnte die Wachstumsrate nicht vorher-sagen. Eine Metastasierung wurde bei 3/286 Patienten (1,1 %) gefunden. Die Mehrzahl der kontrastmittelaufnehmenden renalen Raumforderungen zeigte ein geringes Wachs-tum. Gleichwohl erachten die Autoren serielle Röntgenuntersuchungen als nicht ausreichend für die Bewertung derartiger Befunde. Vielmehr wird das Etablieren biologischer Parameter für die Einschätzung des natürlichen Verlaufs gefordert [136].

Kunkle und Mitarbeiter führten eine MEDLINE-Recherche und anschließende Metaanalyse zum Thema „small renal mass” durch [137]. In 99 Studien wurden 6.471 Tumoren gefunden, die entweder mittels partieller Nephrektomie, Kryoablation, Radiofrequenzablation oder aktiver Überwachung behandelt wurden. Patienten unter aktiver Überwachung (n=331 Tumoren, entsprechend 5,1% aller Tumoren) waren im Vergleich zu den anderen Therapieformen älter (68,7 Jahre gegenüber 60,1 Jahren bei Patienten mit partieller Nephrektomie bzw. 65,7 Jahren bei Patienten mit Kryoablation bzw. 67,2 Jahren bei Patienten mit Radiofrequenzablation), hatten einen größeren mitt-leren Tumordurchmesser gegenüber der Kryoablation oder Radiofrequenzablation (3,04 cm gegenüber 2,56 cm bei Patienten mit Kryoablation bzw. 2,69 cm bei Patienten mit Radiofrequenzablation), waren jedoch im Mittel kleiner als bei den Patienten, die sich einer partiellen Nephrektomie unterzogen (3,04 cm vs. 3,4 cm bei Patienten mit partieller Nephrektomie). Ferner hatten die Patienten unter Acrive Surveillance häu-figer keine histologische Sicherung des Befundes (54,1 %) und eine kürzere mittlere Nachbeobachtungszeit im Vergleich zur Gruppe nach partieller Nephrektomie (33,3 Monate gegenüber 54 Monaten bei Patienten mit partieller Nephrektomie). Im Vergleich zu den Patienten nach Kryoablation oder Radiofrequenzablation war die Nachbeobachtungszeit der Active Surveillance Patienten länger (33,3 Monate vs 18,3 Monaten bei Patienten mit Kryoablation bzw. 16,4 Monaten bei Patienten mit Radiofrequenzablation). Die Lokalrezidivraten lagen bei 2,6 % nach partieller Nephrektomie bzw. 4,6 % nach Kryoablation bzw. 11,7 % nach Radiofrequenzablation. Die Metastasierungsraten lagen bei 5,6 % nach partieller Nephrektomie bzw. 1,2 % nach Kryoablation bzw. 2,3 % nach Radiofrequenzablation bzw. 0,9 % unter aktiver Überwachung [137].

Lane und Mitarbeiter studierten 537 Patienten mit einem Tumor bis 7 cm und einem Alter von 75 Jahren oder höher [138]. Die Patienten erhielten entweder eine Über-wachung (20 %), eine organerhaltende Operation oder eine Nephrektomie. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,9 Jahren waren 28 % der Patienten verstorben, davon lediglich 4 % tumorbedingt. Patienten, die eine aktive Überwachung erhielten, waren älter und hatten mehr Begleiterkrankungen. In einer multivariaten Analyse zeigten sich Patientenalter und Komorbidität als unabhängige Parameter des Gesamtüberlebens. Die Art der Therapie war jedoch ohne Einfluss auf das Gesamtüberleben; die präoperative Nierenfunktion und die Komorbidität waren Prädiktoren einer kardiovaskulären Mortalität und die Nephrektomie war mit dem größten Verlust einer Nierenfunktion assoziiert [138]. Daten zur Lebensqualität wurden leider nicht erhoben.

Jewett et al. untersuchten die Wachstums- und Progressionsraten von renalen Raumforderungen [139]. In einer prospektiven Multicenterstudie (2004-2009) an 178 Patienten mit 209 renalen Raumforderungen wurden die Endpunkte Veränderung des Tumordurchmessers, Progression zu einem Tumordurchmesser > 4 cm, Zeit bis zur Verdopplung des Tumorvolumens oder Metastasierung analysiert. Eine lokale Progression zeigte sich bei 25/178 Patienten (12 %). Bei 2/178 Patienten (1,1 %) entwickelte sich eine Metastase. Bei 127/178 Patienten (151/209 renalen Raumforderungen) waren Folgeuntersuchungen (mindestens zwei bildgebende Verfahren) für mehr als 12 Monate (mittlere Nachbeobachtung 28 Monate) verfügbar. Von diesen 151 Tumoren wurden 72 (48 %) biopsiert. Hierbei zeigte sich in 46/72 Tumoren (64 %) ein Karzinom. Bei 37/46 Karzinomen (80 %) handelte es sich um ein Nierenzellkarzinom. Der Tumordurchmesser stieg durchschnittlich um 0,13 cm pro Jahr an -unabhängig vom histologischen Ergebnis. In dieser ersten prospektiven Studie zum Thema Tumorwachstum und Histologie zeigte sich ein langsames Tumorwachstum in den ersten 2 Jahren nach Diagnosestellung. Außerdem zeigte sich eine niedrige Metastasierungsrate. Einschränkende Faktoren waren das Nichtvorhandensein einer zentralen Radiologie und Pathologie sowie die kurze Nachbeobachtungszeit [139]. Smaldone und Mitarbeiter führten eine Analyse an 880 Patienten mit 936 Nieren-tumoren aus 18 Serien durch [135]. Von diesen Patienten entwickelten 18 (2 %) nach durchschnittlich 40 Monaten eine Metastase. Aus 6 Studien (259 Patienten mit 284 Tumoren) konnten individuelle Daten für eine gepoolte Analyse verwendet wer-den. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 33,5 ± 22,6 Monaten war die mittlere Tumorgröße bei Studienbeginn bei 2,3 ± 1,3 cm. Die mittlere Wachstumsrate lag bei 0,31 ± 0,38 cm pro Jahr. Von den 65 Tumoren (23 %) ohne Größenzunahme zeigte keiner eine Metastasierung. In einer weiteren gepoolten Analyse unterschieden sich die beiden Gruppen Tumorwachstum vs. kein Tumorwachstum in den folgenden Parametern: höheres Alter (75,1 ± 9,1 Jahre vs. 66,6 ± 12,3 Jahre; p=0,03), initial höherer Tu-mordurchmesser (4,1 ± 2,1 cm vs. 2,3 ± 1,3 cm; p < 0,0001), initial höheres Tumorvo-lumen (66,3 ± 100 cm³ vs. 15,1 ± 60,3 cm³; p=0,0001), höhere Wachstumsrate pro Jahr (0,8 ± 0,65 cm pro Jahr vs. 0,3 ± 0,4 cm pro Jahr; p=0,0001) und eine höhere Volumenzunahme pro Jahr (27,1 ± 24,9 cm³ pro Jahr vs. 6,2 ± 27,5 cm³ pro Jahr; p < 0,0001). Die Autoren schlussfolgerten, dass eine aktive radiologische Überwachung bei Patienten mit Komorbidität ein akzeptables Vorgehen darstellen würde. Eine verzögerte Intervention würde für Patienten mit Größen- bzw. Volumenzunahme in Betracht kommen [135].

5.2 Fokale Therapie des Nierenzellkarzinoms

Ablative Verfahren

5.2.1 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad 0
Level of Evidence 2
Kryoablation und Radiofrequenzablation können patienten mit kleinen Nierentumoren und hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung angeboten werden.
Literatur: [143-145]
starker Konsens
5.2.2 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad A
Level of Evidence 2
Vor Einsatz ablativer verfahren soll eine perkutane Nierentumorbiopsie erfolgen
Literatur: [143-146]
Konsens

Hintergrund zu Empfehlung 5.2.1

Die Radiofrequenzablation (RFA) ist eine Methode zur lokalen Zerstörung von Gewebe. Dabei wird bildgebungsgestützt perkutan ein Applikator in das Gewebe eingebracht und eine Thermonekrose (Hitzezerstörung) durch die Wärmeentwicklung des Hochfrequenzstroms erzeugt.

Bei der Kryoablation renaler Raumforderungen wird eine Kältesonde perkutan oder un-ter unmittelbarer optischer Kontrolle bei (laparoskopisch) freigelegter Niere in den Tumor eingebracht. Die Tumore werden mittels Kryosonden auf -60 °C bis -70 °C ge-kühlt, wodurch über die Herausbildung einer Koagulationsnekrose und Apoptose eine komplette Zell-, Gewebe- und damit Tumorzerstörung erreicht werden soll.

Die stereotaktisch-ablative Radiotherapie (stereotactic ablative [body] radiotherapy/ SABR) ist eine Methode, bei der hochenergetische Strahlen (z. B. Photonen) eingesetzt werden, um Tumorgewebe mit wenigen Behandlungen (1-6) hochpräzise von außen zu vernichten. Die Hochpräzision wird durch bildgestützte Lagerungskontrolle (z. B. Conebeam-CT) zur genauen Einstellung und durch die Immobilisation des Patienten (z. B. Vakuumkissen, ggf. Atemgating) erreicht. Die hochenergetischen Röntgenstrahlen werden von außen unter Nutzung aller Freiheitsgrade so gebündelt, dass sie fokussiert auf den Tumor treffen und umgebendes Normalgewebe durch den steilen Dosisabfall gut geschont wird. Eine Sonderform der stereotaktisch-ablativen Radio-therapie ist die stereotaktische Radiochirurgie (SRS), bei der in nur einer Sitzung radio-chirurgisch das Tumorgewebe vernichtet wird.

Zu ablativen Therapieverfahren kleiner Nierentumoren (Radiofrequenzablation, Kryoablation, stereotaktisch-ablative Radiotherapie) liegen keine prospektiv randomisierten Studiendaten vor.

Publiziert wurden jedoch verschiedene Patientenserien. Eine 2012 publizierte Meta-Analyse von Fallserien identifizierte insgesamt 31 auswertbare Datensätze [143]. In 20 Arbeiten zur Kryoablation wurde über insgesamt 457 Patienten und in 11 Serien über insgesamt 426 Fälle mit Radiofrequenzablation berichtet. Bewertungskriterium waren dabei die klinische Effektivität der Therapie sowie die Komplikationsrate. Klinische Effektivität wurde definiert als Prozentsatz der erfolgreich durch Radiofrequenz- bzw. Kryoablation behandelten Tumoren, bei denen in der CT- oder MRT-gestützten Nachsorge kein erneutes Tumorwachstum/Rezidiv beobachtet wurde. Das mittlere Al-ter der behandelten Patienten betrug für die Kryoablation/ Radiofrequenzablation 63,8 Jahre (44,9-72 Jahre)/64,0 Jahre (39-71,7 Jahre), die mittlere Tumorgröße lag bei 3,5 cm (2,0-4,2 cm)/2,7 cm (2,0-4,3 cm) und die mittlere Nachbeobachtungszeit bei 17,9 Monaten (7-45,7 Monate)/18,1 Monaten (9,0-30,7 Monate). In der gepoolten Analyse zeigte sich für 457 Patienten mit Kryoablation eine klinische Effektivität von 89 % (95 % CI 0,83-0,94) gegenüber 90 % (95 % CI 0,86-0,93) für 426 Patienten mit Radiofrequenzablation. Dabei differierten die Daten für die klinische Effektivität in den 20 Studien zur Kryoablation signifikant, diejenigen der Radiofrequenzablation in den ausgewerteten 11 Studien hingegen nicht.

Folgende Komplikationen wurden berichtet:

Kryoablation:

  • perirenales Hämatom
  • Nervenläsionen
  • Unterkühlung
  • Ateminsuffizienz
  • Urinombildung
  • Hämaturie
  • Blutung
  • postoperativer Ileus
  • sekundäre Ureterabgangsstenose
  • Pneumonie
  • Tod

Radiofrequenzablation:

  • Hämaturie
  • Flankenschmerzen
  • perirenales Hämatom
  • Ileus
  • Harnretention
  • Urinombildung
  • Pneumonie
  • Blutung
  • neuropathische Schmerzen
  • Hydronephrose
  • Urinfisteln
  • Tod

Hinsichtlich der gepoolten Analyse detektierter Komplikationen ergaben sich keinerlei signifikante Unterschiede (19,9 %/19,0 %).

Ein weiterer systematischer Literatur-Review identifizierte 2012 drei bewertbare vergleichende Serien zur laparoskopischen Kryoablation kleiner Nierentumoren [144]. Insgesamt wurde in diesen Arbeiten zur Kryotherapie von 113 Patienten mit 124 Tumoren berichtet. Zwei der Serien berichten Matched-Pair-Analysen (laparoskopische Kryoablation vs. laparoskopische Teilresektion bzw. offen-chirurgische Teilresektion), eine Serie repräsentiert eine Datenbankanalyse (laparoskopische Kryoabla-tion vs. laparoskopische Teilresektion). Es konnten keinerlei Studien zum Vergleich perkutaner ablativer Verfahren mit Nierenteilresektionen identifiziert werden. In den Vergleichsstudien der laparoskopischen Kryoablation zur Nierenteilresektion berichtet die Datenbankanalyse von Desai et al. über 2 Lokalrezidive nach laparoskopischer Kryoablation bei 78 Patienten vs. 1 Lokalrezidiv nach partieller Nephrektomie bei 153 Patienten [147]. Die beiden Matched-Pair-Analysen dokumentieren keinerlei Lokalrezidiv unabhängig von der therapeutischen Intervention. Zu beachten ist jedoch die geringe Patientenzahl der Serien bei zudem kurzer Nachbeobachtungszeit.

In einem systematischen Literatur-Review zu stereotaktisch ablativen Radiotherapieverfahren wurden 2012 7 retrospektive und 3 prospektive Datensätze mit insgesamt 126 Patienten ausgewertet [145]. Am häufigsten wurden 40 Gy in 5 Fraktionen ver-wendet. Die geschätzte mittlere gewichtete 2–Jahres-Lokalkontrolle lag bei 94 % (84-100 %). Die Nachbeobachtungszeit lag bei gewichtet 26 Monaten (9-58 Monate). Höhergradige Nebenwirkungen (G3+) traten bei 3,8 % (0-19 %) auf. Insgesamt sind die Ergebnisse vergleichbar mit der Kryoablation oder Radiofrequenzablation. Neben der sehr geringen Patientenzahl der einzelnen Serien ist zu beachten, dass die jeweiligen Fraktionierungsschemata in Abhängigkeit von der gewählten Stereotaxietechnik ge-wählt wurden. Insofern ist diese Technik noch als experimentell einzustufen.

In einer populationsbasierten retrospektiven Kohortenstudie haben Whitson et al. die onkologische Effektivität der organerhaltenden Nierenchirurgie gegenüber ablativen Verfahren bei Patienten mit Nierenkarzinomen < 4 cm anhand der SEER-Datenbasis (Surveillance, Epidemiology and End Results) untersucht [148]. Zwischen 1998 und 2007 wurden 8.818 Patienten mit inzidentellen Nierenkarzinomen mit einer organ-erhaltenden Nierenteilresektion (Nephron-Sparing Surgery [NSS], n=7.704) oder einem ablativen Verfahren (Kryoablation, Radiofrequenzablation oder nicht anders spezifiziert [einschließlich stereotaktisch-ablativer Radiotherapieverfahren], n=1114) behandelt. Die mediane Nachbeobachtung betrug 2,8 Jahre (IQR 1,2-4,7 Jahre) für die NSS-Gruppe und 1,6 Jahre für die ablative Gruppe (IQR 0,7-2,9 Jahre). Nach multivariater Adjustie-rung ergab sich für die ablativen Techniken im Vergleich zur organerhaltenden Nieren-chirurgie ein etwa zweifach erhöhtes Risiko an einem Nierenkarzinom zu versterben (Hazard Ratio 1,9 [95 % CI 1,1-3,3], p=0,02). Allerdings betrug die vorausgesagte Wahrscheinlichkeit für das DSS (Disease Specific Survival) nach 5 Jahren 98,3 % für die NSS und 96,6 % für die ablativen Techniken. Alter, Geschlecht, Familienstatus und Tu-morgröße waren Faktoren, die die klinischen Ergebnisse bei den Patienten signifikant beeinflussten. Die absoluten Unterschiede im DSS zwischen beiden Behandlungsoptio-nen waren nach kurzer bzw. mittlerer Nachbeobachtung in dieser retrospektiven Untersuchung nur marginal.

Weitere ablative Verfahren wurden in Fallserien evaluiert. Hierbei ist neben den thermoablativen Ansätzen (Mikrowellenablation, hoch fokussierter Ultraschall [HIFU]) die nicht-thermoablative Technik der irreversiblen Elektroporation zu nennen. Die Datenlage zu derartigen Verfahren erlaubt keine evidenzbasierte Einschätzung.

Hintergrund zu Empfehlung 5.2.2

In einem Review haben sich van Poppel und Joniau bereits 2007 mit dem klinischen Management der sogenannten SRM (small renal masses) auseinandergesetzt [146]. Anhand der verfügbaren Literatur ist zu erwarten, dass der Anteil benigner Veränderungen bei Tumoren mit bis zu 30 mm Größe bei über 20 % liegt. Gleichzeitig wiesen die Autoren darauf hin, dass auch kleine Nierentumoren durchaus aggressive Malignome darstellen können. Im Falle der Detektion eines klarzelligen Nierenzellkarzinoms können anhand molekularpathologischer Marker auch Aussagen zum malignen Potenzial getroffen werden. So zeigen unabhängig durchgeführte Analysen verschiedener Arbeitsgruppen eine prognostische Relevanz eines 9p-Verlustes beim klarzelligen Nierenzellkarzinom.

Obwohl es sich bei der RFA bzw. Kryoablation um minimalinvasive Verfahren handelt, wird die Komplikationsrate in der Literatur mit ca. bis 19 % (s. o.) angegeben. Daher ist auch für diese Verfahren die Indikation streng auf maligne Tumoren zu beschränken. Dies unterstreicht die Bedeutung der prätherapeutischen histologischen Sicherung durch eine perkutane Biopsie.