S3 Leitlinie Nierenzellkarzinom 2015

Kapitel 10: Palliative Lokaltherapie

Autor: |Veröffentlicht am 27. September 2016|Aktualisiert am 06. April 2017

 Palliative Radiotherapie

10.1 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
2

 Bei Patrienten mit Nierenzellkarzinom und Hirn/Knochenmetastasen, spinaler Kompression und anderen symptomatischen Metastasen soll die Indikation für eine palliative Strahlentherapiegeprüft werden.

Knochenmetastasen und spinale Kompression - Leitlinienadaptation: [69], Literatur: [144, 164]

Multiple Hirnmetastasen - Leitlinienadaptation [69], Literatur: [488-490]

Starker Konsens

10.2 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
4

 Wenn es ausschliesslich um die Behandlung von lokalen Beschwerden geht, sollte eine palliative Radiotherapie (abhängig von der Ausbreitung/dem Ausmaß der Metastasierung und dem Allgemeinzustand des PAtienten) durchgeführt werden.

Leitlinienadaptation [69],

Literatur: Level 2: B [394, 400, 491-497]

Konsens

10.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
4

Bei einer palliativen Bestrahlung von Patienten mit begrenzter Prognose sollten Kurzzeitkonzepte (z.B. 1x8 Gy oder 5x4 Gy) angewendet werden.  Ist hingegen von einem längeren Überleben (> 6 Monate) auszugehen, sollte ien Betsrahlungsschema mit höherer Intensität und/oder Dosierung verwendet werden (z.B. 10 x 3 Gy)

Leitlinienadaptation: [69]

Literatur: [489]

Konsens


Hintergrund

In der palliativen Therapie von Metastasen gelten grundsätzlich die gleichen Empfeh-lungen wie für die palliative Radiotherapie bei anderen Tumorentitäten. Generell wird die palliative Radiotherapie kaum tumortypspezifisch sowohl zur zeitbegrenzten lokalen Kontrolle (Prävention von Komplikationen, Erhalt der Lebensqualität) als auch zur Symptomlinderung eingesetzt. Bei der Auswahl der Fraktionierungsschemata sind der Allgemeinzustand und die Lebenserwartung zu berücksichtigen. Auch für das Nierenzellkarzinom wird deshalb im Folgenden auf die jeweils aktualisierten Leitlinien und Reviews zur palliativen Radiotherapie verwiesen bzw. werden Statements aus den Leitlinien adaptiert.

Die Empfehlungen 10.1.-10.3. basieren auf einer entsprechenden Empfehlung einer bereits bestehenden evidenzbasierten Leitlinie und wurden ohne inhaltliche Modifikationen von der Leitliniengruppe adaptiert [69]. Der Hintergrund dieser Empfehlungen wird in den folgenden Unterkapiteln für die einzelnen Lokalisationen (10.1.2-10.1.4) dargestellt.

Zu den Empfehlungen 10.2. und 10.3.: Neben dem Einfluss der Metastasektomie und der Radiotherapie auf das Überleben besteht auch eine Indikation zur lokalen Behand-lung von schmerzhaften Metastasen. Bei Patienten mit schmerzhaften Metastasen ei-nes Nierenzellkarzinoms ist die palliative Radiotherapie eine gute Wahl [69]. Im Allgemeinen kann mit einer Bestrahlung in 60-85 % der Fälle ein Abnehmen der Beschwerden erreicht werden [491-495]. Aufgrund der relativen Radioresistenz werden beim Nierenzellkarzinom hypofraktionierte Bestrahlungen bzw. bei besserer Prognose auch höhere Dosierungen verwendet (siehe auch Kapitel 10.1.2) [499, 500]


Knochenmetastasen

10.4 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
4

 Dei Frakturrisiko oder instabiler Fraktur sollte eine stabilisierende Chirurgie vor einer Radiotherapie erwogen werden.

Leitlinienadaptation: [69, 402]

Starker Konsens


Hintergrund

Die Empfehlung 10.4. basieren auf einer entsprechenden Empfehlung einer bereits bestehenden evidenzbasierten Leitlinie und wurden ohne inhaltliche Modifikationen von der Leitliniengruppe adaptiert [69].

Sechs Studien aus den Jahren 1983-2003 zur Strahlentherapie bei Patienten mit schmerzhaften Knochenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms zeigen, dass mit einer perkutanen Bestrahlung in 60-85 % der Fälle eine Abnahme der Beschwerden erreicht werden kann [491-495, 501]. Die Ansprechraten liegen damit nicht niedriger als bei anderen Tumorentitäten. Zwei neuere Studien, davon eine Phase-II-Studie bestätigen diese Prozentsätze, erwähnen aber, dass die Wirkung der Strahlentherapie eher kurz anhält (Lee: Zeit bis zu einem Rezidiv median 3 Monate und Reichel: 22 % Rezidive nach median 29 Wochen) [69, 499, 500]. Deshalb wird das Nierenzellkarzinom im Be-reich üblicher Einzeldosen eher als radioresistent angesehen. Hypofraktionierte Bestrahlungsschemata oder radiochirurgische Verfahren mit hoher Dosierung werden empfohlen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit wenigen Metastasen und in gutem Allgemeinzustand (vgl. dazu Kapitel 8 „Lokale Metastasentherapie“). Bei multipel metastasierten Patienten und bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand mit schlechter Überlebensprognose gelten weiterhin die gleichen Empfehlungen zur Strahlentherapie mit dem Ziel der Schmerzlinderung wie bei schmerzhaften Knochenmetastasen anderer Tumorentitäten. Das Standardkonzept zur Schmerzlinderung ist 1 x 8 Gy/5 x 4 Gy mit einer kürzeren Behandlungsdauer und gleicher schmerzlindernden Wirkung im Vergleich zu 10 x 3 Gy [484, 485].

Nach einer operativen Entfernung von Knochenmetastasen sollte eine postoperative Radiotherapie wegen der möglichen Kontamination des Operationsgebietes und der häufig inkompletten Resektion folgen [402, 502].
Bei spinaler Kompression durch Knochenmetastasen war bei Patienten mit Dekompression vor Bestrahlung eine höhere Rate an Gehfähigkeit zu erreichen als mit alleiniger Bestrahlung (84 % vs. 57 %) [402].


Spinale Kompression

10.5 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
2

 Bei Patienten mit einer relativ günstigen Prognose und einer Myelonkompression infolge einer begrenzten Wirbelkörpermetastasierung (z.B. maximal 3 Wirbel, nicht spezifisch für das Nierenzellkarzinom) sollte einer chirurgischen Dekompression mit anschliessender Radiotherapie (10x3 Gy) gegenüber einer alleinigen radiotherapie der Vorzug gegeben werden.

Leitlinienadaptation: [69]

Literatur: [402, 408, 487]

Starker Konsens


Hintergrund

Die Empfehlung basiert auf einer entsprechenden Empfehlung einer bereits bestehenden evidenzbasierten Leitlinie und wurde ohne inhaltliche Modifikationen von der Leitliniengruppe adaptiert [69].

Auch bei spinalen Metastasen ist die schmerzlindernde Wirkung nach konventionell geplanter und dosierter Strahlentherapie nicht schlechter als nach stereotaktischer Radiatio (Ansprechrate 62 % vs. 68 %). In dieser Studie zeigten allerdings mehr Patienten nach Stereotaxie eine komplette Remission als nach konventionell fraktionierter palliativer Bestrahlung (33 % vs 12 %) und der Effekt nach Stereotaxie hielt deutlich länger an (1,7 vs 4,8 Monate) [408]. Die Überlebenszeit von Patienten mit spinaler Kompres-sion korreliert signifikant mit der Zahl der metastatisch befallenen übrigen Organe (6-Monatsüberleben 93 % vs. 57 % vs. 21 % bei 0, 1 oder 2 weiteren befallenen extraspinalen Organen [487]. Patienten mit guter Prognose sollten deshalb hochdosiert stereotaktisch bestrahlt werden. Wegen der zusätzlichen Belastung durch die aufwändigere Lagerung und die längere Dauer der einzelnen Sitzungen sollten Patienten in schlechtem Allgemeinzustand und mit schlechter Überlebensprognose weiterhin konventionell hypofraktioniert bestrahlt werden, da die Stereotaxie auch eine zusätzliche Belastung sein kann.

Multiple Hirnmetastasen

10.6 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
2

Bei Patienten mit Nierenzellkarzinomen und multiplen (>4) Hirnmetastasen und mäßigem bis gutem Karnofsky-Index wird eine Bestrahlung des gesamten Gehirns empfohlen.

Leitlinienadaptation: [69] 

Starker Konsens

10.7 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
3

Es gibt Hinweise, dass bei Patienten mit >4 Hirnmetastasen und einem Karnofsky-Index von mindestens 60-70% durch die Ganzhirnbestrahlung weniger metastasentypische Beschwerden auftreten.

Leitlinienadaptation: [69]

Literatur: [461, 421, 503]

Konsens

10.8 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
2

 Das mediane Überleben von unbehandelten Patienten mit Hirnmetastasen beträgt einen Monat und nach Ganzhirnbestrahlung 3-6 Monate

Leitlinienadaptation:  

Literatur: [144, 164] Konsens


Hintergrund

Die Empfehlungen 10.6-10.8 basieren auf einer entsprechenden Empfehlung einer bereits bestehenden evidenzbasierten Leitlinie und wurden ohne inhaltliche Modifikationen von der Leitliniengruppe adaptiert [69].

Bei Patienten mit Nierenzellkarzinom und multiplen Hirnmetastasen in mäßigem bis gutem Allgemeinzustand wird eine Ganzhirnradiatio empfohlen. Entscheidend für eine abgewogene Therapieentscheidung sind der neurologisch-klinische Allgemeinzustand des Patienten, das Vorliegen oder das Fehlen von extracraniellen Metastasen, die Dynamik eventueller extracranieller Tumormanifestationen mit der hiermit geschätzten Prognose sowie eine adäquate radio-logische Bildgebung des Cerebrums. Die Prognose von Patienten mit multiplen Hirnmetastasen in den RPA-Klassen 1-3 ist generell schlecht (im Median 2,3-7,1 Monate [417]. Eine retrospektive Analyse bei Nierenzellkarzinompatienten ergab ein medianes Überleben von 4,4 Monaten nach Ganzhirnradiatio, das damit nicht schlechter ist als bei anderen Tumorentitäten [505]. Die Überlebensprognose ist abhängig vom Alter, dem Allgemeinzustand (Karnofsky-Index), Größe und Anzahl der cerebralen Metastasierung sowie der extracraniellen Metastasen [69, 488, 489, 506]. Patienten mit Hirndrucksymptomatik haben eine schlechtere Prognose als die übrigen [490]. Jüngere Patienten (unter 65 Jahre) in gutem Allgemeinzustand (Karnofsky-Index ≥ 70) und ohne extracerebrale Metastasen haben mit 8,5 Monaten Überlebenszeit nach Ganzhirnbestrahlung die beste Überlebensprognose im Vergleich zu den übrigen [421]. Bezogen auf Effektivität und Toxizität sind die moderat hypofraktionierten Verfahren (10 x 3 Gy) den hypofraktionierten Konzepten (5 x 4 Gy) nicht überlegen [421, 507]. Angesichts der prognostischen Bedeutung des Allgemeinzustands ist bei einem auch unter adäquater Dexamethason-Therapie irreversibel schlechten Allgemein- oder neurologischen Zustand eine Ganzhirnbestrahlung nicht indiziert.