S3 Leitlinie Nierenzellkarzinom 2015

Kapitel 11: Supportive Therapie

Autor: |Veröffentlicht am 27. September 2016|Aktualisiert am 06. April 2017

Kapitel 11.1: Supportive Massnahmen

 Therapie tumorbedingter Symptome

Anämie

Zur Anämie wird auf die derzeit in Entstehung befindliche Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen-interdisziplinäre Querschnittsleitlinie“ verwiesen.


Schmerz

Das Schema zur Schmerztherapie weist drei Stufen auf:

Stufe I:
ein Nichtopioid-Analgetikum, z. B. Paracetamol oder NSAR (Ibuprofen, Diclofenac), Koanalgetika und/oder Adjuvantien

Stufe II:
ein schwach wirkendes Opioid (nicht unter BtMVV), z. B. Tramadol oder Tilidin/Naloxon ± Nichtopioid-Analgetikum, Koanalgetika und/oder Adjuvantien

Stufe III:
ein stark wirkendes Opioid (BtMVV), z. B. Morphin, ± Nichtopioid-Analgetikum, Koanalgetika und/oder Adjuvantien

Zusätzlich zu diesem Stufenschema empfiehlt die WHO eine nichtinvasive, wenn möglich orale Therapie. Diese Therapie soll individuell auf den Patienten abgestimmt und nach einem festen Zeitplan gegeben werden [508, 509].


Häufige Probleme in der supportiven Betreuung von Patienten mit Nierenzellkarzinom

11.1 Evidenzbasiertes Statement

Level of Evidence
1++

 Zur palliativen Therapie von ossären metastasen stehen neben der medikamentösen analgetischen Therapie die lokale Radiotherapie und/oder eine chirurgische Intervention zur Verfügung

Leitlinienadaptation: [510]

Literatur: [509]

Starker Konsens

11.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

B

Level of Evidence
1-

 Zur vermeidung von skelletalen Komplikationen bei ossären metastasen sollten Bisphosphonate oder der monoklonale Antikörper Denusomab in Kombination mit Calcium und Vitamin D3 eingesetzt werden.

Leitlinienadaptation [510, 511]

Literatur: [508, 512-516]

Starker Konsens

11.3 Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
3+

 Zur Prävention von Kieferosteonekrosen soll eine zahnärztliche Untersuchung und evtl. zahnärztliche Sanierung sowie eine Unterweisung in Mundhygiene vor beginn der medikamentösen Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab erfolgen.

Leitlinienadaptation: [511]

Literatur: [513, 514]

Starker Konsens


Hintergrund

Knochenmetastasen sind beim metastasierten Nierenzellkarzinom mit 30 bis 50 % häu-fig [393]. Knochenmetastasen treten häufig in tragenden Skelettabschnitten, so zum Beispiel im Achsenskelett, proximalen Femur und proximalen Humerus auf. Sie imponieren beim Nierenzellkarzinom in der Regel osteolytisch und weisen eine verminderte Stabilität auf. Knochenmetastasen sind ursächlich verantwortlich für skelettale Komplikationen. Folgende skelettale Ereignisse (skeletal related events=SRE) sind möglich:
• Pathologische Frakturen
• Spinale Kompression (u. a. ödembedingt)
• Strahlentherapie von ossären Metastasen (Indikation ossärer Schmerz oder nach chirurgischer Intervention)
• Operation am Knochen aufgrund von ossären Metastasen

Ca. 70 % der Patienten mit Knochenmetastasen leiden unter Schmerzen. Zweithäufigste Komplikation ist das Auftreten von pathologischen Frakturen [510, 512, 513]. Zur Reduktion von skelettalen Komplikationen existieren zwei Therapieoptionen [510, 512, 513]:
• Lokale Radiotherapie und Operation
• Systemische knochenspezifische medikamentöse Therapie

Gemäß den Leitlinien für die Behandlung von ossären Metastasen des Prostatakarzinoms, des Mammakarzinoms und der Leitlinie der Gesellschaft für Osteoonkologie werden Empfehlungen für die medikamentöse Prävention von SREs gegeben. Je nach Einzelfall können medikamentöse und radiotherapeutische Verfahren kombiniert werden.

Bei spinaler Kompression mit neurologischen Ausfällen muss eine sofortige chirurgische Vorstellung und ggf. eine sofortige chirurgische Therapie (Dekompression) erfolgen.

Für die medikamentöse Prävention von SREs eignen sich das Bisphosphonat Zoledronsäure oder der monoklonale Antikörper Denusomab. Beide Substanzen zeigen eine signifikante Senkung für das Auftreten skelettaler Komplikationen im Vergleich zu einer Placebogabe (+ Vitamin D + Calcium). Dabei muss jedoch betont werden, dass im Gegensatz zum Prostatakarzinom, wo es für die Anwendung dieser Substanzen ein RCT gibt, für das Nierenzellkarzinom nur eine begrenzte Evidenz existiert [512, 513]. In einer prospektiven, nicht kontrollierten Studie an 50 mit Zoledronsäure behandelten Patienten sowie in einer Subpopulation von 155 Patienten aus einem RCT, von denen 70 Denusomab und 85 Zoledronsäure erhielten, konnte eine Senkung der SRE-Rate festgestellt werden [515, 516]. Bisher liegen keine Hinweise vor, die gegen die Über-tragbarkeit der Evidenz zur Therapie mit diesen Substanzen aus anderen Tumorentitäten auf das Nierenzellkarzinom sprechen. In der Versorgungsumsetzung des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms ist Zoledronsäure in Deutschland seit Jahren faktisch etabliert [517]. Bezüglich unerwünschter Neben¬wirkungen sind in ca. 10 % relevante Hypokalzämien und in ca. 1-2 % Kieferosteonekrosen zu berücksichtigen. Das Risiko steigt mit der Behandlungsdauer [511, 514].

Für die Prävention eines durch die Tumortherapie induzierten Knochenmasseverlustes gibt es in Analogie zur DVO-Leitlinie zur Prophylaxe der Osteoporose in Abhängigkeit vom Einzelfall folgende Empfehlungen [511, 514]:
• Körperliche Aktivität
• Vermeidung von Immobilisation
• Kalzium (1000-1500mg/d)
• Vitamin D (800-2000 U/d)
• Reduktion Nikotinabusus
• Vermeidung eines BMI < 20 kg/m2


Hämaturie

Eine Hämaturie kann durch den Primärtumor oder Metastasen eines Nierenzellkarzinoms bedingt sein [518]. Grundsätzlich steht die konservative, operative oder interventionelle Behandlung zur Verfügung. Bei Blutungskomplikationen wie Flankenschmerz, Harnstauung durch Koagel oder Harnverhalt kann eine endoskopische Ausräumung notwendig werden. Bei Anämie oder einem unvertretbar hohen Operationsrisiko für schwerkranke Patienten kann eine Embolisation der Nierenarterie sinnvoll sein [518, 519].


Hyperkalzämie

Eine Hyperkalzämie wird bei etwa 15 % der Patient(inn)en mit Nierenzellkarzinom beobachtet und ist unterschiedlicher Genese [520-527]:
• osteolytische Metastasen
• Überproduktion von Parathormon-related protein (PTHrP)
• Vermehrte Prostaglandin-Produktion mit konsekutiver Knochenresorption
Nach sorgfältiger Ursachenklärung stehen eine therapeutisch verstärkte Infusions-therapie, Calcitonin und Bisphosphonate zur Verfügung.


Polyglobulie

Nierenzellkarzinome haben in ca. 20 % die Fähigkeit zur ektopen Hormonbildung, welche zu paraneoplastischen Symptomen führen kann. Dabei tritt in ca. 1-5 % der Patienten eine Polyglobulie auf [528]. Diese ist bedingt durch eine Erythropoetinbildung durch Tumorzellen. Die Therapie besteht nach Ausschluss anderer Formen der Erythrozytose in der Behandlung der Grunderkrankung, Volumensubstitution und ggf. Aderlässen [528, 529].


Prophylaktische/supportive Behandlung häufiger unerwünschter therapiebedingter Wirkungen

11.4. Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad

A

Level of Evidence
1++

 Zur reduzierung des fatigue-Syndroms bei Krebspatienten soll ein sich an der individuellen belastungsfähigkeit orientierendes Ausdauertraining im Rahmen der Bewegungstherapie durchgeführt werden.

Leitlinienadaptation: [530]

Literatur: [531-547]

Konsens


Hintergrund

Die Empfehlung basiert auf einer entsprechenden Empfehlung der S3-Leitlinie Psychoonkologie [530]. Bewegungsinterventionen führen zur Verbesserung der krebsbezogenen Fatigue [531-543, 545-547]. Das gilt sowohl für Patienten und Patientinnen während der primären Therapie als auch für sog. „cancer survivors“. Die Interventionen sollen überwiegend aus Ausdauer- und Krafttraining bzw. aus einer Kombination von beidem bestehen [548-550]. Sie sollen sich an der individuellen Belastungsfähigkeit orientieren [551, 552].

Welche Therapiefrequenzen hier sinnvoll sind, ist nicht eindeutig zu beantworten. Der Durchschnitt in den vorliegenden Arbeiten liegt bei 3x pro Woche über 30-60 Minuten [553-556].

Es ist zu berücksichtigen, dass die Daten zum Nutzen einer Bewegungstherapie auf Studien basieren, die entweder andere Entitäten (überwiegend Brustkrebs) oder bezüglich der Krebsentität gemischte Populationen untersuchten. Der Leitliniengruppe liegen bisher keine Hinweise vor, die gegen eine Übertragbarkeit der positiven Ergebnisse auf Patienten mit Nierenzellkarzinom sprechen.

Grundsätzliche Informationen zur Ergotherapie finden sich im Kapitel 12.

Nebenwirkungsmanagement

Folgende typische Nebenwirkungen der Targettherapie des Nierenzellkarzinoms können auftreten:


• Hauttoxizitäten
• Diarrhoe
• Übelkeit/Erbrechen
• Hypertonus
• Kardiale Nebenwirkungen
• Blutbildveränderungen
• Lebertoxizität
• Nierenversagen
• Hypothyreose
• Mukositis
• Pulmonale Nebenwirkungen
• Depression

Zu Hauttoxizität, Diarrhoe, Übelkeit und Erbrechen wird auf die derzeit in Entstehung befindliche Leitlinie „Supportive Therapie“ verwiesen.

Das Nebenwirkungsmanagement umfasst die symptomatische Behandlung sowie das Dosierungsmanagement der antitumoralen Therapie und auch die Anpassung des Behandlungsschemas.

Grundsätzlich sollte die Aufklärung jedes/r Patienten/in mündlich und schriftlich er-folgen.


Hypertonus

Das Auftreten eines arteriellen Hypertonus gehört zu den häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen im Rahmen einer Tyrosinkinasehemmer(TKI)-Therapie. Auch unter ei-ner Therapie mit aVEGF-Substanzen oder mTOR-Inhibitoren können Blutdruck-erhöhungen auftreten (17-40 % der Patient[inn]en) [264, 286, 287, 321-323, 513, 514, 519, 520, 529, 531-533, 557, 558]. Die Entwicklung eines Hypertonus ist möglicher-weise mit einem besseren Therapie¬ergebnis bezüglich des progressionsfreien Überle-bens assoziiert [534, 559].
Alle Patient(inn)en sollten über das mögliche Auftreten eines arteriellen Hypertonus aufgeklärt werden. Regelmäßige Blutdruckkontrollen sollten erfolgen.
Bei Patient(inn)en mit kardialen Vorerkrankungen ist eine kardiologische Vorstellung zu empfehlen. Es sollten gängige Blutdruckmedikamente eingesetzt oder bereits ein-genommene Medikamente intensiviert werden.

Kardiale Nebenwirkungen

Kardiale Nebenwirkungen zählen zu den selteneren unerwünschten Nebenwirkungen im Rahmen der Therapie mit aVEGF-gerichteten Substanzen und mTOR-Inhibitoren [264, 286, 287, 321-323, 557]. Hierzu zählen symptomatische Arrhythmien, erhöhte Herzenzyme und ein akutes Koronarsyndrom sowie Einschränkungen der linksventri-kulären Ejektionsfraktion (LVEF). Vor dem Start und im Verlauf einer Therapie ist eine genaue kardiale Anamnese zu erheben und regelmäßige kardiologische Untersuchun-gen mit EKG und Echokardiographie sind zu empfehlen [558, 559].

Blutbildveränderungen

Blutbildveränderungen treten vor allem unter der Therapie mit TKI häufig auf (bis zu zwei Drittel der behandelten Patienten), sind jedoch selten dosislimitierend [264, 285-287, 321-323, 557]. Leukopenie, Neutropenie, Lymphopenie, Thrombopenie und Anämie 3. oder 4. Grades treten nur in etwa 10 % der behandelten Patienten auf und können dann eine Therapiepause notwendig machen [285-287, 321-323, 557, 559]. Die Veränderungen sind typischerweise reversibel, eine Behandlung kann symptomab-hängig in der Transfusion von Erythrozyten und/oder der Gabe von Erythropoetinen bestehen. Auf den Zusammenhang zwischen der bekannten erhöhten Blutungsneigung unter TKI und einer eventuellen Thrombopenie sollte geachtet werden.
Lebertoxizität
Ein Anstieg der Transaminasen ist unter TKI möglich (in 2-3 % aller Fälle), aber selten therapielimitierend. Einige TKI können Leberversagen Grad 3 oder 4 auslösen (in < 1 %), so dass insbesondere in den ersten Therapiemonaten unter TKI-Therapie eine engmaschige Kontrolle der Leberwerte durchgeführt werden sollte [264, 285, 321, 322, 557].
Pazopanib wird bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Gesamt-Bilirubin mehr als dreifach über dem oberen Grenzwert) unabhängig von den Transaminasen nicht empfohlen. Serum-Leberfunktionsuntersuchungen sollten vor Beginn der Behand-lung mit Pazopanib und danach in den Wochen 3, 5, 7 und 9 durchgeführt werden. An-schließend sollten die Untersuchungen monatlich sowie nach dem 4. Monat wie kli-nisch indiziert erfolgen [560].


Nierenversagen

Signifikantes Nierenversagen Grad 3 oder 4 tritt unter einer Therapie mit TKI, aVEGF-Substanzen oder mTOR-Inhibitoren nur selten auf (< 10 %), allerdings muss bei Patien-ten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom eine häufige vorbestehende Nieren-insuffizienz nach Entfernung einer tumortragenden Niere beachtet werden [322, 561-563]. Auf die Wechselwirkungen zwischen therapieassoziierter Hypertonie, Proteinurie und Nierenversagen muss geachtet werden. Eine Proteinurie, selten auch ein nephro-tisches Syndrom kann insbesondere unter Therapie mit TKI oder aVEGF-Substanzen auftreten. Daher ist trotz der generell geringen Nephrotoxizität dieser Substanzen eine regelmäßige Kontrolle der Retentionsparameter erforderlich.


Hypothyreose

Da in den Zulassungsstudien meist keine routinemäßige Verlaufsbeurteilung endo-krinologischer Parameter erfolgte, wurden Nebenwirkungen der Medikamente bezüg-lich der Schilddrüsenfunktion zunächst nur aus retrospektiven Analysen bekannt. Von Bedeutung ist die primäre medikamentenassoziierte Hypothyreose für die Therapie mit TKI [564]. Daraus leitet sich die Empfehlung zur Kontrolle der Schild¬drüsenparameter vor und während einer Therapie mit TKI ab. Eine Empfehlung ist die Kontrolle des Se-rum-TSH am Tag 1 der ersten 4 Zyklen und anschließend alle 2-3 Zyklen, wobei keine evidenzbasierten Daten hierzu existieren [564-566]. Da eine schwerwiegende Hypothy-reose auch die Auswirkungen anderer therapieassoziierter Nebenwirkungen wie Kardi-omyopathie, Anämie oder Fatigue beeinflussen kann, ergibt sich häufig eine Thera-pieindikation [565]. Bei TSH-Spiegeln > 10 mU/l und Symptomen, die auf eine Hypo-thyreose hindeuten, sollte eine Hormonsubstitution (L-Thyroxin in üblichen Dosierun-gen) erfolgen [566].


Mukositis

Schleimhautentzündungen in Form von Stomatitis und Mukositis stellen eine typische Nebenwirkung bei der Therapie mit TKI und mTOR-Inhibitoren dar [264, 285-287, 321-323, 557, 561, 562, 566, 567]. Im Gegensatz zur Chemotherapie-assoziierten Schleimhauttoxizität zeigen sich unter TKI-Therapie vielfach rein funktionelle Be-schwerden mit Geschmacks¬störungen, unter mTOR-Inhibitoren eventuell auch sichtba-re Veränderungen wie Aphthen. Aufgrund der dauerhaften Einnahme der Substanzen wird die Lebens¬qualität durch diese Nebenwirkungen nachhaltig beeinträchtigt [264, 285-287, 321-323, 557, 561, 562, 566, 567]. Frühzeitige vorbeugende Maßnahmen mit Vermeidung stark gewürzter Nahrung und intensivierter Schleimhautpflege mit Mundspülungen sind zur Symptomkontrolle anzuraten. Bei zunehmenden Beschwer-den können pharmako¬logische Behandlungen mit Antiphlogistika, Lokalanästhetika, selten auch Antibiotika, notwendig werden. Neben symptomatischen Maßnahmen ist bei Auftreten von schwerer Schleimhauttoxizität (Grad 3 oder 4) eine Therapiepause und Dosis¬anpassung notwendig. Weitere detaillierte Informationen können unter www.mascc.org und www.ASORS.de eingesehen werden.


Pulmonale Nebenwirkungen

Bei bis zu einem Drittel der behandelten Patienten mit metastasiertem Nierenzell-karzinom wird eine Dyspnoe beobachtet, vorwiegend unter mTOR-Inhibitoren und un-ter Interferon, sofern in den Zulassungsstudien berichtet [286, 322]. Eine seltenere, aber belastende Nebenwirkung von mTOR-Inhibitoren ist die nicht-infektiöse Pneumo-nitis, die einer raschen diagnostischen Abklärung und Therapie bedarf [561]. Nach rückläufiger Klinik einer behandelten Pneumonitis ist die Weiterführung der Therapie selbst bei schwerwiegenden Verläufen häufig möglich.


Depression

Während einer Therapie mit Interferon stellt die Depression eine typische Neben-wirkung dar, die bei bis zu einem Viertel der behandelten Patienten vorkommen kann [568]. Eine randomisierte placebokontrollierte Studie konnte die Wirksamkeit des se-lektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers Citalopram in diesen Fällen dokumen-tieren [569]. Als Nebenwirkung der Behandlung des fortgeschrittenen Nierenzell-karzinoms mit TKI, aVEGF-Substanzen oder mTOR-Inhibitoren ist die Depression eher selten. Aus den entsprechenden Zulassungsstudien liegen keine systematisch erfass-ten Daten zum Auftreten einer Depression vor.


Empfehlungen zur Palliativversorgung und zur Behandlung am Lebensende von Patienten mit Nierenzellkarzinom

11.5 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Nierenzellkarzinompatienten sollen Zugang zu Informationen über Hospiz- und Palliativangebote erhalten.

Konsens

11.6 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Der palliativmedizinische Behandlungsbedarf sollte bei Nierenzellkarzinompatienten im fortgeschrittenen oder metastasierten Tumorstadium wiederholt ermittelt werden.

Konsens

11.7 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Nierenzellkarzinompatienten im fortgeschrittenen oder metastasierten Tumorstadium sollen bedarfsorientiert palliativmedizinisch mitbetreut werden.

Konsens

11.8 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen sollen in der Sterbephase beendet werden.

Starker Konsens

11.9 Konsensbasierte Empfehlung
EK  Die Behandlung am Lebensende soll sich an körperlichen Symptomen und psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnissen und Problemstellungen der Nierenzellkarzinompatienten sowie ihrer nahestehenden Bezugspersonen orientieren.

Starker Konsens


Hintergrund Empfehlung 11.5

Nach der aktuellen WHO-Definition sollen nicht nur Sterbende, sondern alle lebens-bedrohlich erkrankten Patienten mit komplexen Symptomen Zugang zur Palliativmedizin haben [570]. Die prospektiv-randomisierte Studie von Temel et al. zeigte bei Lungenkarzinompatienten, dass Patienten mit früher palliativmedizinischer Mitbetreuung nicht nur eine bessere Lebensqualität hatten, sondern auch signifikant län-ger lebten als die Patienten der Kontrollgruppe (11,6 vs. 8,9 Monate, p=0,002) [571]. Auf der Basis dieser Studienergebnisse und eines aktuellen systematischen Reviews [572] fordern die American Society of Clinical Oncology (ASCO) und das National Com-prehensive Cancer Network (NCCN) inzwischen entitätenunabhängig eine frühzeitige palliativmedizinische Mitbetreuung [573, 574]. Die Empfehlungen wurden von der Arbeitsgemeinschaft Palliativmedizin der Deutschen Krebsgesellschaft übernommen [508, 575].


Hintergrund Empfehlung 11.6-11.7

Insbesondere Patienten mit einem fortgeschrittenen oder metastasierten Karzinom leiden häufig an einer Vielzahl körperlicher Beschwerden und Belastungen (20-80 %) [576]. Daten speziell für Patienten mit Nierenzellkarzinom liegen allerdings nicht vor. Da die Symptomlast in der ärztlichen Anamnese oft unterschätzt wird, hat die systematische patientengenerierte Symptomerfassung einen zunehmenden Stellenwert [577-581]. Palliativmedizinisches Symptomscreening ist inzwischen methodisch gut etabliert [582-587]. Für die Erfassung des palliativmedizinischen Behandlungsbedarfs stehen verschiedene einfache, auch im deutschen Sprachraum validierte Instrumente zur Verfügung [588], z. B.:
• Edmonton Symptom Assessment Scale [589]
• Minimales Dokumentationssystem [588]
• Basisdokumentation der HOPE-Kerndokumentation [586]

Die Instrumente können sowohl in der Wartezeit auf das Arztgespräch von den Patienten bearbeitet als auch in der ärztlichen Anamnese strukturgebend genutzt werden. Es sollte individuell für die Abteilung/Klinik entschieden werden, welches Instrument am geeignetsten ist. Ergänzend sollten psychosoziale Aspekte, Lebensqualität, Angst und Depression im Krankheitsverlauf wiederholt erfasst werden (vgl. dazu Kapitel 13 „Psychoonkologische Aspekte“). Für den ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) wurden bereits Schwellenwerte definiert, die nach klinischem Assessment auch die Zuweisung zur Palliativmedizin oder anderen Spezialisten (Ernährungsberatung, Psychoonkologie) triggern [590].


Hintergrund Empfehlung 11.8

Die Temel-Studie und weitere Analysen zeigen, dass Patienten mit inkurabler Erkran-kung in der Terminalphase ihrer Erkrankung in der Regel nicht von einer Chemotherapie profitieren [571, 591]. Patienten, die in den letzten 14 Lebenstagen eine Chemotherapie erhalten, haben signifikant geringer Kontakt zu Hospiz- oder Palliativangeboten [571, 591-593]. Die Durchführung einer (palliativen) Chemotherapie korreliert signifikant mit dem Versterben an einem vom Patienten nicht gewünschten Ort [594]. Auch wenn einzelne tumorspezifische Therapien zur Symptomlinderung beitragen, so bedeutet diese Therapie in der Final- und Sterbephase oft eine zusätzliche, auch nebenwirkungsträchtige Belastung. Insofern soll die tumorspezifische Therapie spätestens im Kontext einer Therapiezieländerung in Richtung Sterbebegleitung beendet werden. Der von Earle 2003 erstmals beschriebene (negative) Indikator für die Versorgungsqualität onkologischer Patienten am Lebensende „Anteil Patienten mit Chemotherapie in den letzten 14 Lebenstagen“ wurde bereits im Jahr 2009 in das Qualitätssicherungsprogramm der ASCO übernommen [595, 596].


Hintergrund Empfehlung 11.9

Die Empfehlung basiert auf einer entsprechenden Empfehlung der S3-Leitlinie „Pallia-tivmedizin“. Die S3-Leitlinie „Palliativmedizin“ beschreibt im 4. Kapitel (Grundsätze der Palliativversorgung) und im 10. Kapitel (Sterbephase) ausführlich die Erfordernisse für die Betreuung von Sterbenden. Auch in den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, der breit akzeptierten Charta zur Betreuung von schwerstkranken und sterbenden Patienten, ebenso wie in der Schweizerischen Leitlinie „Palliative Care“ sind die ärztlichen Aufgaben am Lebensende ausführlich beschrieben. Diese Aufgaben gelten auch für das gesamte mitbehandelnde, oft multiprofessio-nell organisierte Team [597-599]. Die o. g. Empfehlung ist eine Zusammenfassung dieser ausführlicheren Texte.