Mediathek

Abstract

Häcker A.¹, Leeb K.^*2, Albqami N.^*2, Al-Bodour A.^*2, Jeschke S.^*2, Janetschek G.²

¹Klinikum Mannheim gGmbH, Urologische Universitätsklinik, Mannheim, Germany, und Krankenhaus der Elisabethinen, Linz, Austria, ²Krankenhaus der Elisabethinen, Linz, Austria

Einleitung: Die laparoskopische Nierentumorexzision galt bisher als technisch anspruchsvolle Operation, die spezialisierten Zentren vorenthalten war. Durch die vorgegebene warme Ischämiezeit von maximal 30 Minuten wird die Operation zusätzlich erschwert. In unserem OP-Video präsentieren wir unsere technischen Änderungen der Operationstechnik, mit der die die entscheidenden Schritte während der warmen Ischämie, d.h. Tumorexzision, Hämostase, Verschluß des Hohlsystems und des Parenchyms einfacher und schneller durchgeführt werden können.

Methoden: Vorgestellt wird die laparoskopische Nierentumorexzision mit einer warmen Ischämiezeit von 26 Minuten bei einem 70 Jahre alter Mann mit einem zentral gelegenen 3 cm großen rechtsseitigen Nierentumor. Wir verwenden transperitonealen Zugang mit 4 Trokaren analog zur radikalen Tumornephrektomie. Der Zugang ins Retroperitoneum erfolgt nach weiter Mobilisierung des Darms. Der Nierenhilus wird dargestellt und die Nierenarterie und –Vene mit einem Nabelschnurband umschlungen. Zusätzlich wird en block ein selbst hergestelltes Rummel Tourniquet um die Gefäße geschlungen. Mit diesem Tourniquet wird später die Ischämie induziert. Die Niere wird vollständig außerhalb der Gerota-Faszie mobilisiert und diese dann oberhalb des Tumors reseziert. Nach Okklusion von Nierenarterie- und vene wird der Tumor mit einer Schere ohne Strom exzidiert. Im Ansschluß wird das interstitielle Gewebe mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Diese Nahtreihe verschließt sowohl das Hohlsystem als auch die Blutgefäße. Zur Verkürzung der Operationszeit verwenden wir anstelle von intrakorporalen Knoten resorbierbare Clips (LAPRA-TY II) zur Sicherung und Zugfestigkeit der fortlaufenden Naht. Im Anschluß werden die Ränder des Parenchyms ebenso mit einer fortlaufenden Naht über einer Rolle (Tapotamp) approximiert. Die Naht wird beim ersten Einstich und nach jedem Ausstich durch das Parenchym mit nicht-resorbierbaren Hem-o-lock clips gesichert. Die große Oberfläche der Clips ermöglicht es, den Druck auf das Nierenparenchym kontrolliert zu verteilen, ohne daß die Naht ausreißt. So können die Parenchymränder optimal adaptiert und damit das Parenchym sicher verschlossen werden. Die große Oberfläche der Clips erlaubt darüber hinaus, den Zug der Naht flächig auf das Parenchym zu verteilen. Nach Wiedereröffnung der Nierenperfusion wird der Parenchymverschluß durch Fibrinkleber zusätzlich gesichert. Ein Ureterenkatheter zur retrograden Füllung des Hohlsystems wird nicht verwendet

Ergebnisse: Bisher wurden 25 Patienten mit dieser Technik operiert. Die mittlere Tumorgröße war 26.2±7.3 mm (range: 11-39; 16 exophytisch, 7 endophytisch und 2 zentral). Die mittlere warme Ischämiezeit betrug 28.9±5.2 min. (19-40) und der mittlere Blutverlust 177.4±285.5 ml (50-1500). Es traten intraoperativ keine Komplikationen auf. Die Platzierung des Rummel-Tourniquets war in allen Fällen sicher und effektiv hinsichtlich einer vollstänigen Okklusion. Die chirurgischen Absetzungsränder waren in allen Fällen tumorfrei. Postoperativ traten keine Urinome und 1 perirenales Hämatom auf, das konservativ behandelt wurde (keine Transfusionen erforderlich). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 6.2 Monate (1-15). Bei keinem Patienten traten ein Lokalrezidiv, Port-Metastasen oder Fernmetastasen auf.

Schlussfolgerungen: Unsere Veränderungen der Operationstechnik haben zu einer deutlichen Vereinfachung und Beschleunigung der laparoskopischen Nierentumorexzision während der kritischen warmen Ischämiezeit geführt. Wir erreichen eine warme Ischämiezeit von unter 30 Minuten in der großen Mehrzahl unserer Patienten.