S3 Leitlinie Nierenzellkarzinom 2015

Kapitel 6: Operative Verfahren, Operationstechniken

Autor: Redaktion|Veröffentlicht am 21. September 2016|Aktualisiert am 06. April 2017

Kapitel 6.6: Organerhaltende Operation

Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad A
Level of Evidence 3
Lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T1 sollen nierenerhaltend operiert werden.
Literatur: [144, 164]
Konsens
Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad B
Level of Evidence 3
Lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T2 sollten nierenerhatend operiert werden.
Literatur: [144, 164]
Konsens
Evidenzbasierte Empfehlung
Empfehlungsgrad B
Level of Evidence 3
st eine nierenerhaltende Operation nicht möglich, sollte eine Nephrektomie minimal-invasiv durchgeführt werden.
Literatur: [144, 164]
Konsens

Hintergrund

Zu diesem Thema finden sich 2 systematische Reviews, die dieser Frage nachgehen. Die Reviews beinhalten alle relevanten Veröffentlichungen, welche die operativen Therapien beim lokal begrenzten Nierenzellkarzinom vergleichen [144, 164]. Beide Reviews untersuchten randomisiert-kontrollierte Studien (RCT) sowie quasi randomisierte Studien, die zu dieser Frage publiziert wurden. Aufgrund der schwachen Datenlage erfolgte ebenfalls der Einschluss von prospektiven Beobachtungsstudien, retrospektiven matched-pair-Analysen und die Analyse von Datenbankregistern. Beide Studien berücksichtigen Arbeiten bis Oktober 2010. Nach diesem Zeitpunkt erfolgte die Publikation der randomisierten EORTC-30904-Phase-III-Studie von van Poppel et al., welche prospektiv die elektive nierenerhaltende Operation mit der radikalen Nephrektomie hinsichtlich der onkologischen Ergebnisse verglich [239].

6.6.1 Operation vs. Beobachtung

Generell besteht die Empfehlung einen Nierentumor operativ zu entfernen. Zini et al. untersuchten das Überleben von Patienten mit einem kleinen Nierentumor (pT1a). In dieser Studie wurde die Nephrektomie mit der Beobachtung bzw. der aktiven Überwachung verglichen [269]. Das krebsspezifische 5-Jahres-Versterben betrug in der Gesamtgruppe der nephrektomierten Patienten 3,2 % und in der Gruppe der überwachten Patienten 12,6 %. Nach Matching blieb dieser Unterschied konsistent mit einer krebsspezifischen 5-Jahres-Mortalität von 4,4 % (Nephrektomie) vs. 12,4 % (Beobachtung). Anzumerken ist, dass trotz des Matchings der Gruppen ein Bias in der Patientenallokation nicht ausgeschlossen werden kann, da die Patienten in dem Überwachungsarm signifikant älter, in einem schlechteren Gesundheitszustand und weniger geeignet für eine Operation waren. Vergleichende Studien, die die perioperative Morbidität und Quality of Life-Ergebnisse untersuchen, sind nicht vorhanden [269].

6.6.2 Nierenerhaltende vs. radikale Nephrektomie

Das systematische Review von MacLennan et al. untersuchte die Zielgröße des 5- bzw. 10-Jahres-Gesamtüberlebens [144]. Zwischen der offenen radikalen Nephrektomie und der offenen nierenerhaltenden Operation ergaben sich keine Unterschiede bezüglich des Gesamt- und des krebsspezifischen Überlebens. Der Vergleich zwischen radikaler Nephrektomie (offen oder laparoskopisch) und nierenerhaltender Operation (offen o-der laparoskopisch) ergab ein verbessertes Gesamtüberleben nur für die Patienten mit Tumoren im Stadium pT1a für das nierenerhaltende Vorgehen. Für Tumoren > 4 cm (> pT1a) zeigte sich kein Unterschied. Die Rückfallraten und das Auftreten von Metastasen waren vergleichbar zwischen den Operationsverfahren. In der multizentrischen RCT EORTC-30904-Studie von van Poppel et al. wurden die Modalitäten der elektiven nierenerhaltenden Operation vs. die radikale Nephrektomie hinsichtlich des onkologischen Überlebens bei Patienten mit lokal begrenzten Nieren-tumoren < 5 cm untersucht [239]. Die ITT-Analyse ergab einen 10-Jahres-Gesamtüber-lebensvorteil für die Gruppe der nephrektomierten Patienten (81,1 %, n=273) im Vergleich zu der Gruppe der nierenerhaltend operierten Patienten (75,7 %, n=268). Dieser Unterschied blieb nicht signifikant in der Zielgruppe der Patienten mit einem Nieren-zellkarzinom, die die klinischen und pathologischen Einschlusskriterien erfüllten (krebsspezifisches 10-Jahres-Überleben: 79,6 % [Nephrektomie] vs. 78,0 % [Nierenerhalt]). Obwohl die EORTC-30904-Studie eine RCT war, sind die Ergebnisse zurückhal-tend zu interpretieren, da die Studie aufgrund einer schwachen Rekrutie¬rung vorzeitig geschlossen wurde, Protokolländerungen vorlagen und sie von der statistischen Be-rechnung „underpowered“ war. Bei 541 rekrutierten Patienten in einem 11-Jahreszeitraum bei 45 teilnehmenden Zentren ergibt sich zusätzlich ein potentiell nicht auszuschließendes Bias der Rekrutierung pro Zentrum, welches im Durchschnitt bei etwas über einem Patienten pro Jahr lag.

6.6.3 Lebensqualität und perioperative Ergebnisse

Aufgrund vergleichbarer onkologischer Ergebnisse zwischen der radikalen Nephrektomie und der nierenerhaltenden Operation wurden in einem zweiten systematischen Review die Parameter der perioperativen Ergebnisse und der Lebensqualität untersucht [144, 164]. Das Ergebnis dieses Reviews ergab eine besser erhaltene Nierenfunktion und eine bessere Lebensqualität nach nierenerhaltender Operation unabhängig vom angewendeten Operationsverfahren [164]. Aufgrund der gleich guten onkologischen Ergebnisse bei den Verfahren der radikalen und der nierenerhaltenden Operation sollte jenes Verfahren gewählt werden, das bessere perioperative Ergebnisse aufweist. Auf-grund der verbesserten Nierenfunktion bei der Anwendung des Nierenerhalts sollte diese Technik gegenüber der radikalen Nephrektomie bevorzugt bei Tumoren im lokal begrenzten Stadium zur Anwendung kommen. Dennoch herrscht aktuell weiter Unklarheit, warum eine verbesserte Nierenfunktion zu einer geringeren krebsspezifischen Mortalität und einer geringeren Gesamtmortalität, einschließlich einer geringeren kar-diovaskulären Mortalität, führt [187].