S3 Leitlinie Nierenzellkarzinom 2015

Kapitel 4: Diagnostik, Prognosemarker und -scores, Modelle

Autor: Redaktion|Veröffentlicht am 21. September 2016|Aktualisiert am 06. April 2017

Kapitel 4.2: Prognosemaker und -scores

Prognosemarker und -scores

Konsensbasierte Empfehlung
EK Performance Status, das Auftreten von Metastasen in Abhängigkeit vom Zeitpunkt und vom Ort, Symptome, hämatologische Parameter (Hb-Wert, Anzahl der Thrombozyten, Neutrophilen), LDH sind klinische prognostische Faktoren.
Konsens
Evidenzbasiertes Statement
2++ Es existieren für verschiedene Zeitpunkte des Krankheits- und Therapieverlaufs beim Nierenzellkarzinom validierte multifaktorielle Modelle, die in ihrer Aussagegenauigkeit präziser sind als einzelne Tumorcharakteristika.
Literatur [75-117]
Starker Konsens
Konsensbasierte Empfehlung
EK Bei der Beratung von Patienten mit Nierenzellkarzinom können multifaktorielle Modelle zur Prognoseabschätzung Verwendung finden. Die beschriebene bzw. validierte Präzision eines Modells ist hierbei jedoch zu beachten.
Starker Konsens

Nomogramme

Präambel:

Im Vergleich zu vielen anderen Entitäten gilt das Nierenzellkarzinom als schwierig zu prognostizieren.
Im klinischen Alltag stellen das „Tumor-Nodes-Metastasis“-System (TNM) und das Grading die wichtigste Charakterisierung eines Tumors dar.
Für die Nierentumore wurde das TNM-System seit 1997 dreimal überarbeitet. Doch auch die letzte Version aus dem Jahr 2010 weist Schwächen in der prognostischen Vorhersagekraft auf und ist diesbezüglich eventuell sogar der Vorgängerversion unterlegen [118]. 

Resultierend aus der prognostischen Unsicherheit bei der alleinigen Verwendung des TNM-Systems haben einige Autoren Modelle entwickelt, die unter Einbeziehung von pathologischen Parametern und paraklinischen Größen eine Risikostratifizierung ermöglichen sollen.
Wichtigstes Gütekriterium für den klinischen Nutzen eines multivariablen Prognosemodells ist der Nachweis der Zunahme der Vorhersagegenauigkeit über die einer univariablen Kenngröße hinaus.

Ein akzeptiertes Maß ist hier z. B. der sogenannte Concordance Index (C-Index) für zeitabhängige Endpunkte (z. B. Überleben) [119]. Mit ei-nem Wert von 1 bzw. 100 % wäre eine ideale Vorhersagegenauigkeit beschrieben. Ein Wert von 0,5 bedeutet, dass das Model nur die Sicherheit eines Münzwurfes aufweist. Werte zwischen 0,5-0,7 gelten als gering akkurat, zwischen 0,7-0,9 als akzeptabel und bei Werten > 0,9 ist eine sehr hohe Präzision gegeben [120].

Im Folgenden werden diejenigen Modelle beschrieben, für die neben der primären Entwicklung mit Nachweis eines Zuwachses an prognostischer Aussagekraft auch eine Validierung publiziert wurde.
Diese besitzen damit einen Nutzwert im Sinne einer verbesserten individuellen Prognoseabschätzung, die per externer Validierung erwiesenermaßen auch auf andere Patientenkollektive übertragbar ist.
Solche Modelle existieren für die Zeitpunkte prä- und postoperativ sowie vor Initiierung einer systemischen Therapie.

Für die klinische Anwendbarkeit ist neben der Aussagegenauigkeit auch die Quantität und Qualität der Variablen sowie die Form der Umsetzung (Entscheidungsbaum, Formel, Nomogramm) maßgeblich.
Letztere bestimmt die „Benutzerfreundlichkeit“ in der Anwendung und die Einteilung in Risikogruppen (kategorisierte vs. kontinuierliche Risikodarstellung).
Weist ein Modell darüber hinaus eine außerordentlich hohe Verbreitung im Rahmen einer Fragestellung auf, so begünstigt dies die Vergleichbarkeit von unterschiedlichen Studien zu dieser Fragestellung unabhängig davon, ob das Modell das präziseste in diesem Setting ist (z. B. MSKCC- oder Motzer-Score bei systemischen Therapien).

Obwohl einige Modelle in der prä-TKI-Ära entwickelt wurden, konnte für viele ihre persistente Gültigkeit zur Stratifizierung in dezidierte Risikogruppen auch an aktuellen Kollektiven validiert werden.
Allerdings ist hier zu beachten, dass die dabei beobachteten Überlebenszeiträume z. T. erheblich länger sind als dies noch in den Originalpublikationen der Fall war.
Lag z. B. in der ersten Publikation des MSKCC-Scores [75] das mediane Überleben in der guten Prognosegruppe nur bei 19,9 Monaten, so betrug es in der Validierung durch Karakiewicz et al. [76] bereits 35 Monate.
Dies drückt sicherlich auch den erreichten Fortschritt der letzten Jahre in der systemischen Therapie dieser Entität aus und ist deshalb unbedingt in der Beratung und Therapieplanung zu berücksichtigen.