Autor: Pressestelle DGU/BDU|Veröffentlicht am 19. Dezember 2006|Aktualisiert am 21. Mai 2018

Neue S2k-Leitlinie „Fertilitätserhalt bei onkologischen Therapien“

13.02.2018. Die Erfüllung des Kinderwunsches ist ein integraler Bestandteil des menschlichen Daseins. Steigende Überlebensraten bei Krebserkrankungen und ein zunehmendes Bewusstsein für die Lebensqualität nach einer onkologischen Therapie haben den Fertilitätserhalt nach einer Krebserkrankung zunehmend in den Fokus der Aufmerksamkeit gelenkt.

Durch großen Fortschritte in der Reproduktionsmedizin können den Patientinnen und Patienten fertilitätserhaltende Maßnahmen angeboten werden, die eine realistische Chance der Erfüllung eines späteren Kinderwunsches nach einer gonadotoxischen Therapie bieten.
Die fertilitätserhaltenden Maßnahmen bei der Frau werden unterteilt in präventive Maßnahmen, die die natürliche Fertilität erhalten -Transposition der Ovarien bei Radiatio im Beckenbereich sowie GnRH-Analoga- und keimzellkonservierende Maßnahmen, bei denen Oozyten oder Ovarialgewebe für eine spätere Wiederherstellung der Fertilität gewonnen und konserviert werden.

Möglichkeiten des Fertilitäserhaltes bei Frauen:
- Transposition der Ovarien (Ovariopexie)
Bei Patientinnen, die einer Strahlen¬therapie im Becken bedürfen, können die Ovarien aus dem strahlentherapeutischen Feld operativ heraus verlagert werden. Gemäß publizierter Literatur beträgt die Rate an Patientinnen mit regulär ovulatorischen Zyklen bei dieser Technik und bei Patientinnen unter 40 Jahren nach einer Radiatio bis zu 85%.

- Medikamentöser Ovarschutz durch GnRH-Analoga
Eine einfache und häufig praktizierte Methode zur Fertilitätsprotektion besteht in der Chemotherapie-begleitende Behandlung mit GnRH-Agonisten. Das Verfahren beruht auf der Hypothese, dass eine hypophysäre Down-Regulation zu einer „Ruhigstellung“ der ovariellen Aktivität und damit zu einer reduzierten Sensitivität des Germinalgewebes gegenüber zytotoxischen Effekten führt. Die Datenlage zur fertilitätsprotektiven Effektivität der GnRHa wird seit Jahren international kontrovers diskutiert. GnRH-Agonsiten sollten daher nicht als alleinige Option zur Fertilitätsprotektion gegeben werden.

- Ovarielle Stimulation und Kryokonservierung unfertilisierter und fertilisierter Oozyten
Die In-vitro-Fertilisation (IVF) und die Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) sind etablierte assistierte Reproduktionstechniken, die bei Patientinnen vor einer zytotoxischen Therapie angewendet werden können. Die hormonelle Stimulation zur reinen Eizellgewinnung kann unabhängig vom Zyklustag der Patientin erfolgen („Random start Stimulation“), so dass das Zeitfenster bis zum Beginn der zytotoxischen Therapie nur noch ca. zwei Wochen beträgt. Die Erfolgsrate ist abhängig von dem Alter bei der Kryokonservierung und der zugrunde liegenden Ovarialreserve, die individuell unterschiedlich ist. Gemäss Register-basierter Kalkulationen und erster Fallserien beträgt die Geburtenchance pro Stimulation und Kryokonservierung bei Frauen <35 Jahre ca. 30-40%, nimmt aber bei älteren Frau ab. Die Risiken für eine ovariale Stimulation sind gering.

- Kryokonservierung von Ovarialgewebe
Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe ist eine etablierte Methode, um die Fertilität nach einer onkologischen Behandlung wiederherzustellen. Die Gewinnung ovariellen Gewebes kann minimalinvasiv im Rahmen einer Laparoskopie erfolgen. Dies ermöglicht im Vergleich zur ovariellen Stimulation und Follikelpunktion die Gewinnung wesentlich größerer Zahlen an.

Eizellen, die zwar nicht ausgereift sind, aber eine geringere Kryosensitivität als reife Eizellen haben. Nach Entnahme kann das Gewebe direkt weiter bearbeitet werden oder auch mit speziellen Transportbehältern zu einem auf die Kryokonservierung von Ovargewebe spezialisierten Zentrum mit angeschlossener Kryobank überführt werden. Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe kann unabhängig von der Zyklusphase erfolgen und führt somit zu keiner Verzögerung der onkologischen Therapie. Besonders geeignet ist die Kryokonservierung von Ovarialgewebe für jüngere Patientinnen, da bei diesen Patientinnen die Ovarien noch sehr viele Eizellen enthalten und somit die Chancen für eine erfolgreiche Transplantation größer sind. Die Kryokonservierung von Ovarialgewebe ist auch bei präpubertären Mädchen durchführbar. Sollte später nach einem ausreichend langen Rezidiv-freien Intervall Kinderwunsch bei einer Ovarialinsuffizienz bestehen, so kann das Gewebe transplantiert werden. Nach der Transplantation ist prinzipiell eine natürliche Konzeption möglich, ggf. müssen jedoch ART-Maßnahmen (ICSI) angewandt werden. Die Geburtenrate beträgt derzeit ca. 20-30%, allerdings ist von einer Steigerung durch eine weitere Optimierung der Operationstechnik auszugehen.

Möglichkeiten des Fertilitätserhaltes bei Männern:
Bei pubertären Jugendlichen und Männern ist die Kryokonservierung von Spermien ein etabliertes und akzeptiertes Standardverfahren zum Erhalt der Fertilität. Die Gewinnung der Probe erfolgt durch Masturbation. Über 80% der informierten Betroffenen können bei Wunsch erfolgreich ein Kryodepot anlegen. Bei einigen Patienten ist aufgrund eines jungen Alters, psychosexueller oder religiöser Faktoren oder aufgrund körperlicher Beeinträchtigungen eine Gewinnung von Spermien durch Masturbation nicht möglich. Hier kann die transrektale Elektroejakulation unter Allgemeinanästhesie eine Alternative zur Gewinnung einer Samenprobe darstellen. Zum Zeitpunkt der Erkrankung sind rund 20% aller Tumorpatienten azoosperm oder nicht mehr in der Lage, zu ejakulieren. Für diese Patienten besteht die Möglichkeit der Gewinnung von Hodengewebe zum Zweck der testikulären Spermienextraktion (TESE). Dieses Verfahren ermöglicht 60-70% der Patienten die Chance, fertilisierungsfähige Spermien einzufrieren.

Im Auftrag der Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG, Leitlinienkoordinator Prof. Dr. Ralf Dittrich) zusammen mit der Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU; Leitlinienkoordinatorin: Prof. Dr. Sabine Kliesch) und der Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin (DGRM; Leitlinienkoordinator: PD Dr. Andreas Schüring) ist eine Leitlinie über den Fertilitätserhalt bei malignen Erkrankungen erstellt worden. Die Leitlinie bietet klare Handlungsempfehlungen für die Beratung und den Einsatz von fertilitätserhaltenden Maßnahmen bei präpubertären Mädchen und Jungen sowie für Patienten/-innen im reproduktiven Alter unter Berücksichtigung ihrer Lebensumstände, der geplanten onkologischen Therapie und ihres individuellen Risikoprofils. Die praxisnah angelegte Leitlinie soll es den behandelnden Ärztinnen und Ärzten im klinischen Alltag ermöglichen, die von der Deutschen Krebsgesellschaft im Rahmen der Zertifizierung onkologischer Zentren geforderten Informationspflichten gegenüber den Patientinnen und Patienten zu erfüllen. Die Leitlinie bietet einen Überblick über die bestehenden Möglichkeiten des Fertilitätserhalts bei Frauen, Männern und Kindern, sowie über das Vorgehen bei ausgewählten Tumorentitäten. Des Weiteren soll die Leitlinie als Grundlage für Gespräche mit den Krankenkassen für Kostenübernahme von fertilitätserhaltende Maßnahmen dienen.

Aktuell werden in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen Maßnahmen zum Fertilitätserhalt in der Regel nicht übernommen, was für viele Betroffene eine finanzielle Belastung darstellt. Die Leitlinie ist im vollen Umfang auf der Seite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-082.html) einzusehen.


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