Ambulantes Operieren - eine Standortbeschreibung (06.05.2008)

Autor: Redaktion|Veröffentlicht am 13. Februar 2012|Aktualisiert am 06. April 2017

Ambulantes Operieren - eine Standortbeschreibung

Autor: Dr. J.-A. Rüggeberg, Präsident des Bundesverbandes für Ambulantes Operieren (BAO)
Quelle: BAO-Depesche, H. 17, April 2008

Operieren ist die Kernkompetenz der Chirurgie, zunächst völlig unabhängig von der Frage nach dem Ort der Leistungserbringung. Im letzten Jahrhundert bedeutete eine Operation mehr oder weniger automatisch auch stationären Krankenhausaufenthalt. Dies ergab sich mehr aus traditionellen Motiven denn aus medizinischer Notwendigkeit, denn erst mit der flächendeckenden und technisch hoch ausgerüsteten Versorgung mit Kliniken und der Konzentration der Spezialisten auf diese Einrichtungen wurde diese Gleichsetzung etabliert. Man muss nicht auf die unselige Zeit der Wanderchirurgen und Bader zurückgehen, um zu der Erkenntnis zu gelangen, dass Operationen auch außerhalb des Krankenhauses möglich sind, im 19. Jahrhundert war es nicht unüblich, prominente Patienten in deren häuslichem Umfeld zu operieren.

Seit den achtziger Jahren hat die operative Medizin auch in Deutschland wieder den Weg in die Praxen niedergelassener Operateure gefunden. Maßgeblich wurde diese Verlagerung vor allem durch die Entwicklung moderner Anästhesieverfahren befördert, bei denen die Patienten unmittelbar nach Ende des Eingriffs wieder in der Lage waren, sich ohne fremde Hilfen und damit ohne die Notwendigkeit einer Krankenhauspflege selbst zu versorgen.

Anders als in den Nachbarstaaten ist das Ambulante Operieren in Deutschland aber zumindest in der Anfangsphase ausschließlich eine Angelegenheit der Niedergelassenen gewesen, die Kliniken waren so gut wie nicht beteiligt. Erst unter dem wachsenden Druck ökonomischer Zwänge beginnen seit etwa zehn Jahren auch Krankenhäuser in nennenswertem Umfang mit dem Ambulanten Operieren.

Was ist Ambulantes Operieren?

In Deutschland wird im Allgemeinen das Ambulante Operieren definiert als ein Eingriff, bei dem der Patient die Nacht vor und nach dem Eingriff zuhause verbringt. Diese Definition ist international durchaus different und stark beeinflusst von den jeweiligen nationalen Gegebenheiten. In der angloamerikanischen Literatur wird die Bezeichnung day surgery oder ambulatory surgery verwendet, wobei in der Regel Eingriffe in so genannten outstanding units gemeint sind. Teilweise wird auch sprachlich differenziert zwischen Einheiten innerhalb und außerhalb des Krankenhauses. Eine direkte Anbindung dieser Einheiten an Hotelbetriebe ist durchaus nicht unüblich, insbesondere in den USA. Dort werden entsprechend wesentlich mehr und größere Eingriffe in den ambulanten Zentren durchgeführt und die Patienten anschließend eben nicht nach Hause, sondern ins benachbarte Hotel entlassen. Die Grenze zu einer stationären Vorgehensweise ist damit bereits sehr fließend. In Deutschland wird Ähnliches angestrebt mit der so genannten Kurzzeitchirurgie, im Englischen als short stay surgery bezeichnet. Dieses entspricht nicht mehr dem Ambulanten Operieren im eigentlichen Sinne, sondern ist der Versuch, unter finanziellen Gesichtspunkten eine Optimierung des Erlös-Kosten-Verhältnisses zu erreichen.

Letztlich bedeutet Ambulantes Operieren das Vorhalten einer eigenständigen organisatorischen Einheit, die so ausgestattet sein muss, dass die Eingriffe und insbesondere die Vor- und Nachsorge zu keiner Gefährdung des Patienten führt, die über die eines stationären Aufenthalts hinausgeht. Zu keinem Zeitpunkt ist eine definitorische Trennung zwischen praxisambulanten und klinikgestützten Einheiten vorgenommen worden, die auch nicht sachgerecht wäre. Dennoch hat es rasch Konflikte zwischen den verschiedenen Anbietern gegeben. Die Betreiber der Krankenhäuser unterstellen den Niedergelassenen mangelnde Qualität, die Niedergelassenen den Kliniken wiederum organisatorische Inkompetenz. Beides ist nicht zutreffend. Der tiefere Grund der nur unzureichend kaschierten Rivalität liegt in rein ökonomischen Überlegungen, die zwar nachvollziehbar sind, aber nicht zu völlig falschen Argumenten führen dürfen. An späterer Stelle wird das Thema der Wirtschaftlichkeit noch erörtert werden.

Umfeldbedingungen

In Deutschland ist das Ambulante Operieren nur unter strengen Auflagen durchführbar. Die Regelungskompetenz ist dabei auf zahlreiche Institutionen verteilt. Primär besitzt der Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch V die Zuständigkeit für Fragen der Qualitätsanforderung sowohl an die Einrichtungen wie auch an die operierenden Ärzte. Er bedient sich dabei allerdings über den §115b der Partner der Selbstverwaltung (Spitzenverbände der Krankenkassen, KBV und DKG), die einen dort formulierten Auftrag im Rahmen der untergesetzlichen Normgebung im so genannten dreiseitigen Vertrag zum § 115b SGB V umgesetzt haben. Gleichwohl ist dieser Vertrag verbindlich für alle Ambulanten Operateure, unabhängig vom Ort der Leistung. Der Vertrag regelt räumliche, personelle, instrumentelle und organisatorische Voraussetzungen, die vollständig erfüllt sein müssen, um diese Leistungen überhaupt erbringen zu dürfen. Generell gilt Facharztstandard sowohl für den Operateur wie für die Anästhesie. Die weiteren Normgeber sind u.a. das Robert- Koch-Institut, vormals Bundesgesundheitsamt, das die hygienischen Voraussetzungen sowohl in der Vorhaltung als auch in der Umsetzung definiert. Die Ärztekammern sind zuständig für die berufsrechtlichen Vorgaben auf Landesebene, wobei die Grundbedingungen im Wesentlichen identisch sind. Schließlich sind noch die Kassenärztlichen Vereinigungen vor Ort tätig, die ebenfalls in Übereinstimmung mit den Regelungen aus dem dreiseitigen Vertrag zu § 115b die Abrechnung operativer Leistungen bei Versicherten der GKV genehmigen müssen. Trotz der vielschichtigen Kompetenzen ist im Ergebnis eine einheitliche Voraussetzung für das Ambulante Operieren geschaffen worden, nämlich die von Kassen, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Krankenhausgesellschaft im dreiseitigen Vertrag fixierten Bedingungen.

Leistungsspektrum

Während bis in die achtziger Jahre das Leistungsspektrum ambulanter Eingriffe bis auf wenige Ausnahmen vorwiegend auf kleinere Operationen in Lokalanästhesie begrenzt war, hat sich dies mit Einführung neuer Narkoseverfahren und der damit einhergehenden Niederlassung von Anästhesisten grundlegend geändert. Nach wie vor ist die kleine Exzisionschirurgie mengenmäßig die Hauptdomäne, gefolgt von handchirurgischen Eingriffen und der septischen Chirurgie. Deutlich zugenommen hat in den letzten beiden Dekaden aber auch die Zahl ambulant durchgeführter Herniotomien, Zircumzisionen, arthroskopischer Eingriffe, Varizenoperationen und unfallchirurgisch- orthopädischer Elektiveingriffe. Daneben werden in einigen Zentren auch Eingriffe am arteriellen Gefäßsystem, Schrittmacherimplantationen und endoskopische Cholezystektomien durchgeführt. In der Ophthalmochirurgie ist inzwischen fast das gesamte Spektrum in den ambulanten Bereich verlagert worden einschließlich Forschung und Umsetzung neuer Techniken.

Dennoch bleibt sowohl die Zahl ambulanter Operationen als auch das Spektrum nach wie vor deutlich hinter den Zahlen beispielsweise aus den USA zurück. Dort werden mehr als 60% aller chirurgischen Interventionen ambulant erbracht! Der Grund ist in strukturellen Verschiedenheiten und vor allem in der mangelhaften finanziellen Ausstattung zu suchen. In den USA werden ambulante Zentren meist am Krankenhaus mit Anbindung an ein Hotel geführt. Damit lässt sich eine postoperative Kontrolle besser gewährleisten und das Leistungsspektrum entsprechend ausdehnen. Zudem gibt es dort nicht wie in Deutschland die strikte Trennung zwischen stationär und ambulant versorgenden Ärzten. Der amerikanische consultant akquiriert seine Patienten aus der eigenen Praxis, operiert ambulant im Krankenhaus und organisiert die Nachsorge im Hotel. Dieses Vorgehen beweist, dass wesentlich mehr möglich wäre, wenn die organisatorischen und finanziellen Voraussetzungen verbessert würden. Im Prinzip sind alle Eingriffe bzw. jede interventionelle Diagnostik ambulant durchführbar, die nicht zu einer überwachungspflichtigen Betreuung auf einer Intensivstation führen.

Die Grenze zur ambulanten Indikation liegt ausschließlich in der individuellen Konstitution des Patienten, dabei übrigens weniger in medizinischen Parametern als vor allem in der Frage der Compliance. Erstaunlicherweise ist dieses für die Operateure aus eigener Sicht so entscheidende Kriterium in den gesetzlichen Regelungen nur sehr am Rande aufgeführt. Die Frage, ob ein Patient überhaupt in der Lage ist, die notwendigen perioperativen Verhaltensmaßnahmen zu verstehen und zu befolgen, wird überhaupt nicht aufgegriffen, dabei ist das der wichtigste limitierende Faktor für die Sicherheit im Rahmen einer ambulanten Operation.

Wirtschaftlichkeit

Das entscheidende Hemmnis speziell in Deutschland, aber auch andernorts, liegt aber in der Finanzierung ambulanter Eingriffe. Da 90% der Bevölkerung Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen sind, ist die Vergütungssituation der GKV der Kernpunkt der Diskussion. Bekanntlich finanziert die GKV die angeforderten Leistungen im Rahmen einer prospektiv zugeteilten Geldmenge.

Das bedeutet, dass nicht die konkrete Leistung mit einer festen Vergütung versehen ist, sondern ein Gesamtbereich eine bestimmte Menge Geldes zugeteilt bekommt, die in der Regel nicht ausreicht, die Leistungen adäquat zu honorieren. Das Ergebnis im niedergelassenen Bereich sind sinkende Punktwerte. Besonders operativ ausgerichtete Praxen leiden unter diesem System überproportional.

Folgen sinkender Punktwerte

Jede EBM-Leistung besteht aus einem kalkulierten Anteil für die ärztliche Leistung (AL) und einem für den technischen Anteil (TL plus Praxisbedarf). Letzterer ist ein reiner Kostenblock, der in der Praxis völlig unabhängig von einer späteren Punktwertdegression immer in gleicher Höhe anfällt. Da die Kosten im „TL“-Anteil unabhängig von der effektiven Auszahlung in jedem Fall in der kalkulierten Höhe anfallen, wirkt eine Minderung der Vergütung ausschließlich auf dem Anteil des ärztlichen Honorars. Je höher der technische Leistungsanteil ausfällt, umso drastischer wirkt sich ein Punktwertverfall aus.

Der Auszahlpunktwert differiert in den verschiedenen KV-Bereichen erheblich, liegt aber im Durchschnitt bei ca. 60-70% des ursprünglich kalkulierten Wertes. Bereits ein “Rabatt” im Ansatz des Auszahlpunktwertes von 20% bei einem Kostenanteil ambulanter Operation in der Größenordnung von 80% führt zu einem vollständigen Verlust des ärztlichen Honorars und jedes weitere Absinken des Punktwertes zu einer spürbaren finanziellen Eigenbelastung der operativen Einheiten. Dieses Problem trifft im Übrigen sowohl die Niedergelassenen als auch die nach § 115b institutionell beteiligten Krankenhäuser, denn auch diese werden zu den Punktwerten der ambulanten Versorgung finanziert. Daran ändert sich auch nichts durch die Tatsache, dass die ambulanten Eingriffe aus dem Katalog zum §115b seit dem 1.1.2007 extrabudgetär vergütet werden. Die Kassen haben zwar das Morbiditätsrisiko übernommen, gleichzeitig aber durch Verträge die Unterdeckung von mehr als 30% im Durchschnitt festgeschrieben.

In der Konsequenz ist zu beobachten, dass Patienten sich auf Wartezeiten einstellen müssen, weil die Frequenz ambulanter Operationen aus den oben genannten Gründen in den letzten beiden Jahren deutlich um gut 100.000 Eingriffe zurückgegangen ist. Weder am Krankenhaus noch in der Praxis lassen sich die Kosten ohne ernsthafte qualitative Defizite noch weiter minimieren. Es spricht für die Ärzteschaft, dass sie in dieser Situation lieber auf die defizitäre Leistung verzichten als Sicherheitsrisiken in Folge kostensenkender Qualitätsminderung für ihre Patienten in Kauf zu nehmen.

Ambulantes Operieren am Krankenhaus

In Deutschland ist das Ambulante Operieren primär in der niedergelassenen Praxis angesiedelt. 5 Jahre nach Öffnung der Kliniken über den §115b betrug der Anteil von dort erbrachten Eingriffen gegenüber der Gesamtzahl weniger als 5%. Inzwischen ist der Bereich auf knapp 12% angewachsen, was u.a. auch daran liegt, dass die Zahlen im niedergelassenen Bereich in diesem Zeitraum rückläufig sind. Warum aber ist das krankenhausambulante Operieren im Vergleich zu anderen Ländern so gering ausgeprägt?

Zum Einen ist dies in der bisherigen Vergütung von Klinikleistungen über tagesgleiche Pflegesätze begründet. Solange diese Vergütungsform wirksam war, hatte ein Träger kein wirtschaftliches Interesse an einer verkürzten Verweildauer. Dieses System ist bekanntlich durch das System der DRG abgelöst worden. Allerdings wird auch in diesem System bei stationärer Behandlung eine Fallpauschale gezahlt, die im Schnitt um das Siebenfache über der gleichen Leistung, ambulant erbracht, liegt. Aus ökonomischer Sicht ist es nur verständlich, dass dieses keinen Anreiz bietet, relativ aufwändige ambulante Einheiten einzurichten.

Allerdings üben die Kassen zunehmenden Druck auf die Häuser aus, die teilweise verpflichtenden Vorgaben aus dem dreiseitigen Vertrag umzusetzen. Dort sind Leistungen katalogisiert, die grundsätzlich ambulant zu erbringen sind mit Ausnahme excludierender patientenseitiger Ausnahmetatbestände. Anderenfalls werden Rechnungen über eine stationäre Behandlung solcher Indikationen schlicht nicht bezahlt. Es bleibt dann eine unternehmerische Entscheidung, auf dieses Leistungsspektrum ganz zu verzichten oder doch eine ambulante Operationseinheit trotz ungenügender Finanzierung einzurichten.

Kooperationsmodelle

Aus obigen Ausführungen geht hervor, dass Ambulantes Operieren eigentlich an allen Stellen unwirtschaftlich, um nicht zu sagen defizitär ist. Es ist nicht möglich, überall kleinere oder mittlere Zentren zu installieren, die nur an einigen Tagen in der Woche in Betrieb sind. Die einzig denkbare und gesamtwirtschaftlich auch sinnvolle Option liegt in der gemeinsamen Nutzung ambulanter Op-Zentren. Dabei spielt es aus ökonomischer Sicht keine Rolle, wo diese Zentren angesiedelt sind und von wem sie betrieben werden. Entscheidend ist, dass mehrere Partner sich zusammenschließen. Die Grenzen zwischen dem stationären Bereich und der ambulanten Versorgungsebene dürfen kein Hemmnis sein, denn das Ambulante Operieren ist exakt an dieser Schnittstelle angesiedelt und öffnet über die entsprechenden gesetzlichen Vorgaben die ansonsten unverändert vorhandene Mauer.

Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz hat zusätzliche Hürden entfernt, indem eine unmittelbare auch wirtschaftliche Kooperation zwischen Krankenhausärzten und Niedergelassenen ermöglicht wird. So kann es sinnvoll sein, dass ein Niedergelassener die ambulanten Einrichtungen einer Klinik nutzt. Andererseits kann auch ein Krankenhaus Leistungen in bestehende ambulante Zentren von Niedergelassenen vergeben und können in Zukunft angestellte Krankenhausärzte in Gemeinschaft mit Niedergelassenen dort tätig werden. Zweifellos setzt eine solche Kooperation noch einige Umdenkprozesse voraus. Andererseits darf man davon ausgehen, dass Ambulantes Operieren in Vereinzelung auf Dauer unwirtschaftlich bleiben wird und insofern keine Zukunft hat.

Strukturverträge

Ambulante Operateure haben wegen der o.g. desaströsen Finanzierung ihrer Leistungen seit Jahren nach Auswegen aus der Situation gesucht. Abgesehen davon, dass die Problematik der chronischen Unterfinanzierung des Gesundheitssystems als Folge einer Implosion der Finanzgrundlagen der GKV (arbeitslohnbezogene Beitragsbemessung) alle Bereiche trifft und insofern nach einer grundlegenden Reform verlangt, gibt es für Teilbereiche, wozu im Besonderen das Ambulante Operieren zählt, die einzige Option, gesonderte Verträge abzuschließen. Dies ist bereits vor einigen Jahren in einzelnen Regionen geschehen über so genannte extrabudgetäre Strukturverträge. Es handelt sich dabei um Individualverträge zwischen Leistungserbringern und Kassen vor Ort, bei denen ein definierter Leistungsbereich aus der Gesamtvergütung herausgenommen und mit festen, von den Kassen zusätzlich gestützten Punktwerten bedient wird. In der Regel handelt es sich allerdings nur um sehr wenige Leistungen, insbesondere um Eingriffe, bei denen die Kassen ein erhöhtes Interesse haben, diese aus der vollstationären Behandlung in den ambulanten Bereich zu verlagern. Allerdings haben oft erst die massiven Proteste und streikähnlichen Behandlungsverzögerungen der Operateure zu Verhandlungen geführt, die inzwischen in einigen Bundesländern gewisse Verbesserungen gebracht haben. Immerhin ist ein erster Schritt getan, dem weitere folgen müssen. Es besteht grundsätzlich immer die Möglichkeit, über die §§ 73c und 140 SGB V Verträge zwischen einzelnen Leistungsanbietern und einzelnen Kassen zu verhandeln. In diesem Zusammenhang gibt es von großen Zentren bereits einige Abschlüsse, die in der Regel deutlich über dem Ergebnis von flächenübergreifenden Strukturverträgen liegen. Es ist zu erkennen, dass Krankenkassen eine gezielte Auswahl treffen, mit wem sie derartige Verträge verhandeln. Es sind dies eindeutig große, marktbeherrschende Anbieter. Diese werden mit entsprechenden Verträgen noch stärker gemacht, weil die Kassen letztlich die Absicht verfolgen, weitere Anbieter, seien es Kliniken oder andere Praxen, gänzlich aus dem Wettbewerb zu verdrängen. Im Wissen um diese Strategie kann nur gefolgert werden, dass es von entscheidender Bedeutung ist, Ambulantes Operieren im Verbund und damit wettbewerbsdominierend zu betreiben.

Aussichten

Das Ambulante Operieren, in Deutschland in größerem Umfang Ende der achtziger Jahre eingeführt, befindet sich in einer Abwärtsbewegung. Grund ist die mangelhafte, nicht kostendeckende Vergütung. Unter dem wachsenden ökonomischen Druck kann nur eine sinnvolle Kooperation aller Leistungsanbieter eine effiziente Wirtschaftlichkeit ermöglichen, zumal die gesetzlich vorgegebenen Qualitätsstandards schon aus ärztlichethischen Gründen nicht einer fiskalisch geprägten Kosten-Nutzen-Analyse geopfert werden dürfen. Ambulante Operationen stellen eine wesentliche Chance dar, die von der Politik immer wieder behaupteten Effizienzreserven des Gesundheitssystems zu aktivieren. Dazu bedarf es aber sowohl weiterer gesetzlicher Verbesserungen als auch vor allem unternehmerischer Qualitäten der Betreiber von Op-Zentren. Es ist völlig unerheblich, in wessen Trägerschaft ein Zentrum liegt, entscheidend ist der Wille zur Kooperation und gemeinschaftlichen Nutzung. Nur auf diesem Weg ist einerseits eine wirtschaftlich sinnvolle Auslastung der Investition möglich, andererseits die Stärkung einer solchen Einheit im Wettbewerb. Die Zukunft des Ambulanten Operierens liegt in Verträgen außerhalb der Gesamtvergütung. Solche Verträge sind nicht nur kostendeckend, sondern in der Regel mit deutlichen Gewinnen für die Operateure verbunden. Andererseits werden diese Verträge niemals flächendeckend für alle abgeschlossen, sondern bleiben fokussiert auf einzelne, große und damit an der Spitze des Wettbewerbs stehende Einrichtungen. Es wird einen Konzentrationsprozess geben, dem mit Sicherheit nicht nur Einzelpraxen, sondern auch manche Klinik zum Opfer fallen wird. Diejenigen, die sich rechtzeitig in neue kooperative Strukturen begeben, werden am Ende mit Gewinnen rechnen können und sei es auch nur, dass sie im System wirtschaftlich überleben können.