Das Korbmodell: Funktion und Hintergründe

Autor: Redaktion|Veröffentlicht am 13. Februar 2012|Aktualisiert am 06. April 2017

Das Korbmodell: Funktion und Hintergründe

Auf der Mitgliederversammlung vom 22.9.06 wurde der Berufsverband fast einstimmig aufgefordert, eine Mitgliederbefragung zur Einführung eines bundesweiten, über die Landesverbände abzuwickelnden Korbmodells durchzuführen.

Aber was ist das überhaupt, ein Korbmodell, und welchen Zweck erfüllt es?

Verfahrenstechnisch ist das Korbmodell eine simple Konstruktion. Ein durch einen Treuhandvertrag zur Verschwiegenheit verpflichteter Rechtsanwalt sammelt die Zulassungsverzichtserklärungen der niedergelassenen Urologen. Ab einem gewissen, im Voraus vereinbarten Quorum (in der Regel 70% - 75%) wird ein Vollversammlung derjenigen einberufen, deren Zulassung im Korb liegt. Zu dieser Versammlung muss mit Einschreiben / Rückschein eingeladen werden. Diese Versammlung entscheidet über das weitere Vorgehen.

Sollte der Beschluss zur kollektiven Zulassungsrückgabe ergehen, wird nach einer weiteren Wartezeit (10 - 14 Tagen beispielsweise) der Rechtsanwalt beauftragt, die Verzichtserklärungen den diversen zuständigen Zulassungsausschüssen zu übergeben.

Wichtig: zu jedem Zeitpunkt, auch nach einer Beschlussfassung während der Wartezeit, kann die Verzichtserklärung begründungslos wieder aus dem Korb gezogen werden. Der Korb ist daher eher ein Tresor, der nur mit vielen Schlüsseln geöffnet werden kann. Niemand wird eines Morgens ohne Zulassung wach!

Der Korbinhalt ist anonym, so dass weder die KV noch die Kassen oder die Politik über den Inhalt bezüglich Anzahl und Personen informiert sind. Die üblichen Disziplinierungsmittel gegen den als unbotmäßig identifizierten Vertragsarzt greifen also nicht.

Soweit so gut, aber warum das Ganze?

Wenn der renommierte Kieler Arzt und Gesundheitsökonom Prof. Dr. F. Beske formuliert: "Ohne Krankenkassen kann die Bevölkerung überleben, ohne Ärzte kann sie es nicht. Die Ärzte sind eine Macht" geht er von der systemimmanenten Dominanz des Wissens und Könnens aus. Die bundesrepublikanische Realität ist jedoch diametral anders: Die Macht haben die Politik über die Gesetzgebung und die Kassen als Geldverwalter. Beiden „Machthaber“ wäre die Wissensmacht der Ärzte entgegenzustellen. Doch ein überaus geschickt gestricktes Sozialgesetz neutralisiert diese Macht konsequent bis zur Verpflichtung zur bedingungslosen Leistungserbringung. Die letzten Hoffnungsschimmer im Gesetz kassiert eine konsequent politische Sozialrechtsprechung.

Das Ergebnis ist entsprechend: Umsatzentwicklung in den Vertragsarztpraxen seit 1991: 0 Prozent, Preissteigerung 30 Prozent (lt. KBV), dazu unkompensiert: Leistungsverlagerung vom Krankenhaus in die Praxis, steigende Morbidität, wachsende Bürokratie, explodierende Auflagen und Prüfungsorgien mit wachsendem Regressrisiko.

Die Apotheker und Ärzte-Bank berichtet, dass 30 % der Vertragsarzt-Praxen keine gewinnbringenden Umsätze erwirtschaften und dass 10% der nordrheinischen Urologen unter Bankaufsicht stehen. Begleitend dazu erleben wir die systematische Demontage unserer persönlichen und berufsständigen Integrität.

Aber das sind die berühmten Peanuts gegenüber den Tretminen der Gesundheitsreform: der dreiste Etikettenschwindel mit den angekündigten Euro-Honoraren, Einzelverträge unter KV-Niveau, de-facto-Liquidierung der PKV etc.

Die KBV und die KVen sind bekennend hilflos, Protestmärsche sind ohne Nachhaltigkeit. Das ist durchaus verständlich, denn es fehlt das, was seit der Steinzeit die Grundbedingung für ein faires Verhandeln ist: die gleiche Augenhöhe durch ein Gleichgewicht der Machtverteilung. Gleiche Augenhöhe bedeutet mit simplen Worten: ich gebe, wenn ich was bekomme, ich nehme, wenn mir was genommen wird, ich tue weh, wenn mir weg getan wird.

Nur die Aktivierung unserer einzigen Macht, unserer einzigen Waffe im Haifischbecken - unser Wissen und unser Können - gibt uns die gleiche Augenhöhe mit der Politik, KV und Kassen zurück. Nur die kollektive Bündelung dieses individuellen Wissens der Urologen kreiert die Marktmacht, die die Voraussetzung ist, um als Gesprächspartner erst genommen zu werden.

Genau dass ist die Funktion des Korbmodells. Das Korbmodell ist zwar die organisatorische Strategie zum geordneten Systemausstieg, aber viel wichtiger ist aktuell die politische Dimension im Sinne der Abschreckungsdoktrin. Der Korb als Verhandlungs-Faustpfand hat folgende politische Aussage: Wir werden dich, System, verlassen, wenn du, System, uns keine verlässliche Zukunftsperspektive gibt, z.B. konkret, wenn Du, Politik, die dreiste Mogelpackung „kostenneutrale Einführung der Pauschalhonorare“ umsetzt und uns für dumm verkaufen willst mit dem nicht umsetzbaren Versprechen der morbiditätsbedingten Anpassung in den Folgejahren.

Im Klartext: Je praller der Korb, umso weniger wahrscheinlich ist dessen Ausführung; desto mehr man an einem Wandel im System interessiert ist, desto glaubhafter muss die Bedrohung durch den Korb sein.

Abb 1: der Ablauf des Korbmodellverfahrens: Nur mehrere erfolglose Verhandlungsrunden mit den Verhandlungspartnern aus KV und Politik, und ein positives Votum führen zur Aktivierung der Zulassungsrückgabe. Aufgelöst wird der Korb allerdings nicht mehr sondern bleibt als jederzeit aktivierbares Damoklesschwert erhalten.<br> (Klicken Sie auf die Abb. um sie zu vergrößern.)

Das Korbmodell ist also nicht gleich kollektive Zulassungsrückgabe. Das Verständnis dieses häufig nicht verstandenen Unterschiedes ist jedoch elementar für die Akzeptanz und die individuelle Entscheidung. Daher der nachfolgende Versuch, diesen Unterschied an einem Bild zu verdeutlichen:

Denken Sie sich ein von Straßengangs beherrschtes Stadtviertel. Kaum einer, dem man ansieht, dass er Geld aber keine Waffe hat, wird die Durchquerung schaffen. Auch wird kein Mitleid beim x-ten Hinterhalt durch den Hinweis auf die vorangegangenen Angriffe aufkommen. Mit einer sichtbaren Waffe, und den erkennbaren Willen, diese einzusetzen, wird die Chance, unbehelligt zu bleiben, exponentiell steigen. Die Wahrscheinlichkeit des Einsatzes ist umgekehrt proportional zur Größe der Waffe und der Entschlossenheit des Trägers (Abschreckungsdoktrin).

Auf unsere Situation umgesetzt: unser wirtschaftliches Umfeld ist mit dem Bild gut vergleichbar. Die durch unser Fachwissen geschaffenen materiellen und immateriellen Werte wurden und werden uns chronisch rezidivierend gestohlen, zur Zeit 30% lt. KBV-Angaben. Gleichzeitig erfreut sich die Kassen/KV-Bürokratie - politikgestützt - stetig wachsende Einkünfte. Warum? Weil wir erstens keine Waffe / keine Macht haben und zweitens weil Reden die Politik genau beeindruckt, wie die Straßengangs.

Nochmals: Unsere einzige Macht, unsere einzige Waffe ist unser Wissen, beziehungsweise die glaubhaft angedrohte Entziehung desselben in der einzig praktikablen Strategie, dem Korbmodell.

Unsere Munition sind die Verzichtserklärungen, der Sicherungsbügel ist die Vollversammlung nach Erreichen der Quote. Das Feuern mit der Waffe ist die Umsetzung des Korbes.

Kein Polizist würde auf seine Waffe verzichten und trotzdem werden die meisten sie nie nutzen.

Diese Waffe wirkt: hat der Berufsverband In Nordrhein hinsichtlich der Fachgruppentopf-Problematik ohne Korb bei der KV noch auf Granit gebissen, so zeigt sich die KV nach Einführung des Korbes deutlich verhandlungsbereiter: „man werde sich bei den Kassen um mehr Geld für die Urologen bemühen“ (Dr. Hansen, Ärztezeitung vom 24.8.06). Nur wer die KV kennt, kann ermessen, was passieren muss, um dies zu bewirken.

Das Korbmodell macht Schule: Nach Nordrhein sind u.a. auch in Westfalen-Lippe, Hessen, Niedersachsen und Baden Korbmodelle eingeführt oder geplant.

Wenn alle Stricke reißen - die kollektive Zulassungsrückgabe

Was aber, wenn tatsächlich auf dem Verhandlungsweg kein Erfolg zu erkämpfen ist?

Dann werden die Urologen in der Tat über die kollektive Zulassungsrückgabe zu entscheiden haben. Über das „Leben danach“ ranken sich mehr Mythen und Ängste als nüchterne Einschätzung unter Zugrundelegung der juristischen und wirtschaftlichen Argumente.

Zu den juristischen Grundlagen verweise ich auf den Artikel von Herrn Rechtsanwalt F. Schramm aus Kiel (PDF). Grundsätzlich gilt, dass die Patienten einen Behandlungsanspruch im Sachleistungssystem haben, Zuzahlungen oder Patientenverträge sind nicht zulässig. Abgerechnet wird mit dem einfachen GOÄ-Satz mit der Krankenkasse.

Simulationsabrechnungen legen einen erheblichen Umsatzzuwachs nahe. Dies gilt allerdings nur für kollektive Aussteiger, Nachzügler (mal schauen, wie es läuft, dann kann ich immer noch mitmachen) werden schwerlich den Status des Kollektiven und damit einen Vergütungsanspruch erreichen. Was bleibt ist wahrscheinlich eine Restversorgung zum Minimalpunktwert aus der bereinigten Rest-Gesamtvergütung.

Mit der Praxissoftware und ggf. der PVS ist die Abrechnung wenig aufwendig durchführbar. Kassenrezepte können weiter ausgestellt werden. Da Kassen die Konsultation der Aussteiger, solange diese nicht ersetzt worden sind, nicht verbieten können, werden die Patientenzahlen eher steigen, da auch die Patienten eine Versorgung jenseits der Rationierungsmechanismen schätzen werden. Sollte eine Kasse ihrer gesetzlichen Zahlungsverpflichtung nicht nachkommen, kann das Ärztekollektiv die Behandlung dieser Versicherten verweigern. Die Kasse ist in diesem Fall verpflichtet, die Versorgung sicher zu stellen.

Von entscheidender Bedeutung ist jedoch die Versorgungsanalyse mit der Gretchenfrage der eigenen Substituierbarkeit durch andere Fächer und oder durch die Kliniken. Die Versorgung unsere Patienten ist angesichts ihrer hohen, sehr speziellen Morbidität (ca. 20% Tumorpatienten), Ihres Alters, ihrer Pflegebedürftigkeit etc. weder zeitlich noch örtlich flexibel. Wenn aber schon die ausgestiegenen Kieferorthopäden bis heute nicht ersetzt werden konnten mit einem jungen, hoch mobilen, kaum morbiden Patientengut, so ist es meine Überzeugung, dass ein Ersatz der in Majorität kollektiv ausgestiegenen Urologen nicht vorstellbar ist. Der Vorsitzende des Arbeitskreises der leitenden urologischen Krankenhausärzte, Prof. J.Steffens, hat in einem mit den nordrheinischen Chefärzten konsentierten Schreiben verdeutlicht, dass eine Übernahme der ambulanten Versorgung nicht möglich ist.

Grundvoraussetzung ist eine straffe politische und wirtschaftliche Organisation durch regionale Netzverbünde, regionale Genossenschaften, den Berufsverband und nicht zuletzt durch die Uro-Genossenschaft. Denn zweifelsfrei werden die Kassen, die KVen und auch die Politik alles versuchen, ggf. mit Hilfe der gewogenen Sozialgerichtsbarkeit die Rechte und die Ansprüche der „Aussteiger“ zu unterlaufen. Solange die Solidarität der Ärzte hält, ist dies kein Problem. Aber warum sollte sie nicht halten? Jeder der diese, z.B. in Form von Einzelverträgen, verlässt, begibt sich auf eine Einbahnstraße aus papierdünnem Eis.

Der kollektive KV-Austritt ist – im Gegensatz zum Korbmodell – ein Risiko, ein gut kalkuliertes zwar, aber gleichwohl ein Risiko. Die Imponderabilien des Lebens sind nicht hundert-prozentig vorhersehbar. Jeder Einzelne wird letztendlich auf der Grundlage einer profunden Information für sich selbst entscheiden müssen, welches Risiko größer ist, das des Verharrens im System oder das des kollektiven Austritts. Ein praller Korb könnte letzteres verhindern.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, gestatten Sie dem Autor am Schluss einen persönlichen Appell. Bezüglich der Gesundheitsreform ist es fünf Sekunden vor zwölf! Um mit dem Korb im Gepäck noch eine Chance der Einflussnahme zu haben, müssen wir uns beeilen. Dort, wo Körbe eingerichtet sind, stärken Sie Ihre Mandatsträger durch Ihre Verzichtserklärung, dort wo es einen Korb noch nicht gibt, fordern Sie seine Einrichtung.

Nur Urologen können Urologen helfen! Nur Urologen beherrschen Urologie! Gemeinsam sind wir unersetzbar. Lassen Sie uns für unsere Zukunft und Freiheit kämpfen!

Dr. Wolfgang Rulf
40699 Erkrath
Tel: 02104/43048
Fax: 02104/43040
w.rulf(at)t-online.de

 

Kollektiver Zulassungsverzicht - Neues Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen

Autor: Rechtsanwalt Frank Schramm, Fachanwalt für Medizinrecht, Fachanwalt für Arbeitsrecht, Kiel (PDF, 19 KB)

Kollektiver Zulassungsverzicht